Цистаденома поджелудочной железы лечение

Цистаденома поджелудочной железы лечение

Актуальность. Кистозные образования поджелудочной железы (КО) – достаточно большая группа заболеваний в структуре патологии поджелудочной железы (ПЖ). Среди них наибольшее значение отведено псевдокистам (ПК) различной этиологии (постнекротическим, посттравматическим, обусловленным патологией билиарного тракта). ПК составляют 80-90 % в структуре всех КО ПЖ. Данная проблема обусловлена ежегодным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, как в Российской Федерации, так и в большинстве развитых стран мира. Псевдокиста поджелудочной железы – наиболее частое осложнение течения острого и хронического панкреатита. 5-10% приходится на долю кистозных неоплазий, среди которых различают муцинозные неоплазии (муцинозная цистаденома (MCA), муцинозная цистаденокарцинома (MCAC), внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN)) и немуцинозные неоплазии (серозная цистаденома (SCA), солидные опухоли с вторичными кистозными изменениями: нейроэндокринные опухоли (NET), солидные псевдопапиллярные опухоли (SPN), ацинарно-клеточная цистаденокарцинома, кистозная лимфангиома и т.д.). Врожденные КО также составляют 5-10%.

В рамках программы мы:

  1. Обсудим эпидемиологические, этиологические аспекты, патогенетические механизмы развития различных кистозных образований поджелудочной железы.
  2. Изучим методы диагностики: биохимические маркеры, УЗИ, ЭУС, МСКТ, МРПХГ при кистозных образованиях поджелудочной железы.
  3. Обучим дифференциальной диагностике различных кистозных образований поджелудочной железы по данным инструментальных методов исследований.
  4. Рассмотрим особенности дифференциальной диагностики различных кистозных образований поджелудочной железы по данным цитологического и гистологического исследований.
  5. Изучим особенности тактики ведения пациентов с различными кистозными образованиями поджелудочной железы и показания к оперативному лечению.
  6. Расскажем виды оперативного лечения при различной локализации и виде кистозных образований поджелудочной железы.
  7. В процессе обучения будут представлены современные рекомендации и алгоритмы диагностики и лечения.

База: отделение патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ.
Кураторы стажировки: Бордин Д.С., д.м.н., профессор, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ, главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения города Москвы.
Дубцова Е.А., д.м.н. заведующий отделением патологии поджелудочной железы и желчных путей ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ.
Винокурова Л.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии поджелудочной железы и желчных путей ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ.
Никольская К.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения патологии поджелудочной железы и желчных путей ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ.

Оглавление диссертации Гришанков, Сергей Александрович :: 2006 :: Москва

ГЛАВА 1. КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Обзор литературы).10

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.28

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА КИСТОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.64

Введение диссертации по теме «Хирургия», Гришанков, Сергей Александрович, автореферат

Кистозные опухоли являются довольно редким и малоизученным заболеванием поджелудочной железы. Среди опухолей экзокринной части поджелудочной железы они встречаются в 1-1,5% случаев, а относительно всех кистозных поражений железы на их долю приходится не более 10-15% (Данилов М.В. и соавт., 1995; Delcore R. et al., 1992; Kloppel G. et al., 1998; Fernandez-del Castillo C. et al., 2003).

В последнее время в связи с широким распространением УЗИ и КТ исследований кистозные поражения поджелудочной железы стали выявляться более часто, в том числе и как случайная находка. Большинство из них (до 90%) являются псевдокистами, развившимися в результате острого или хронического панкреатита.

Современные малоинвазивные методы лечения воспалительных кист поджелудочной железы (пункционно-дренажный метод, эндоскопическая гастро- или дуоденоцистостомия и др.) позволяют во многих случаях избежать лапаротомии. В тех случаях, когда псевдокиста имеет толстую стенку и связь с протоком поджелудочной железы, традиционно применяются операции внутреннего дренирования: цистоэнтеро- или цистогастроанастомоз (Гаврилин А.В., 1999; Шабунин А.В., 2001). Очевидно, что такое лечение является неприемлемым для больных кистозными опухолями поджелудочной железы. Поэтому проблема дифференциальной диагностики псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы является весьма актуальной для клинической практики.

Клинические проявления кистозных опухолей скудны и неспецифичны и могут наблюдаться при многих других заболеваниях поджелудочной железы. Нередко кистозные опухоли протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при УЗИ или КТ (Руке С.М. et al., 1992; Le Borgne J., 1998; Martin I. et al., 1998; Bassi C. et al., 2003).

Инструментальные методы обследования позволяют выявить ряд признаков, позволяющих отличить опухолевую кисту от воспалительной, однако частота выявления этих признаков и их диагностическая значимость существенно отличается по данным различных авторов (Procacci С. et al., 1999; Curry С.A. et al., 2000; Scott J. et al., 2000; Demos T.C. et al., 2002; Kosmahl M. et al., 2004).

Читайте также:  Чем и как лечить артрит челюсти

Кистозные опухоли поджелудочной железы являются неоднородной нозологической группой, состоящей из нескольких морфологических вариантов с различной степенью предрасположенности к малигнизации. Согласно международной гистологической классификации ВОЗ 1996 года, среди кистозных опухолей поджелудочной железы выделяют: серозную цистаденому, муцинозную цистаденому, пограничную кистозную опухоль, цистаденокарциному, внутрипротоковую папиллярно — муцинозную опухоль (Kloppel G. et al., 1996). В этой связи, в настоящее время необходимо не только установить наличие кистозной опухоли поджелудочной железы, но и определить ее морфологический вариант, спрогнозировать ее дальнейшее течение и выбрать соответствующий метод лечения. Это особенно актуально для больных пожилого возраста, имеющих повышенный риск развития послеоперационных осложнений.

Некоторые хирурги предлагают проводить наблюдение за больными с серозной цистаденомой поджелудочной железы, аргументируя это тем, что она практически всегда доброкачественная (Buetow Р.С. et al., 1998; Bassi С. et all., 2003; Brugge W.R. et al., 2004). При муцинозной цистаденоме риск малигнизации довольно высокий и промедление с операцией у этой категории больных довольно опасно (Zamboni G. et al., 1999; Tompson L.D.R. et al., 1999).

Отдельного рассмотрения заслуживает проблема выбора того или иного объема операции при кистозных опухолях поджелудочной железы. Нет единого мнения по вопросу о том, при каких условиях целесообразно выполнять органосберегающие операции (энуклеация кистозной опухоли, срединная резекция поджелудочной железы, дистальная резекция с сохранением селезенки), а в каких случаях необходимо применять расширенные резекционные вмешательства и каким образом это отражается на ближайших и отдаленных результатах лечения.

В отечественной литературе публикаций, целенаправленно посвященных изучению вопросов диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы, нами не найдено, а индивидуальный опыт наблюдения таких пациентов весьма ограничен. Именно это и является, на наш взгляд, главным стимулом к проведению данной работы.

Цель исследования: Улучшение качества диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы и результатов их хирургического лечения.

1. Определить роль клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы.

2. Установить семиотику кистозных опухолей поджелудочной железы по данным ультразвукового и компьютерно-томографического исследований.

3. Определить критерии дифференциальной диагностики кистозных опухолей с псевдокистами поджелудочной железы.

4. Обосновать хирургический метод лечения кистозных опухолей поджелудочной железы.

5. Оценить результаты применения органосберегающих операций при кистозных опухолях поджелудочной железы с учетом непосредственных и отдаленных результатов.

Впервые в отечественной литературе на значительном объеме клинических наблюдений обобщены и проанализированы результаты обследования и хирургического лечения больных кистозными опухолями поджелудочной железы.

Установлены основные критерии дифференциальной диагностики кистозных опухолей с псевдокистами поджелудочной железы.

Определены оптимальные методы хирургических вмешательств у пациентов с различными морфологическими вариантами кистозных опухолей поджелудочной железы с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Установлены особенности клинических и лабораторных проявлений кистозных опухолей поджелудочной железы, а также их семиотика по данным УЗИ и КТ исследований, что позволяет улучшить качество диагностики кистозных опухолей и их различение с псевдокистами поджелудочной железы.

Дано обоснование хирургическому методу лечения кистозных опухолей поджелудочной железы, что позволяет выработать единый подход в их лечении и, тем самым, уменьшить число больных с неоперабильными злокачественными кистозными опухолями.

Разработаны некоторые технические особенности выполнения органосберегающих вмешательств, которые позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных доброкачественными кистозными опухолями поджелудочной железы.

Реализация результатов работы:

Разработанные усовершенствования применяются при лечении больных кистозными опухолями поджелудочной железы в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерными признаками кистозных опухолей поджелудочной железы, отличающими их от псевдокист, являются: преимущественное поражение женщин среднего возраста, отсутствие панкреатита в анамнезе, нормальный уровень сывороточной и внутрикистозной а-амилазы, наличие, по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии, кровоснабжаемых внутриполостных тканевых структур (перегородок или солидных масс) на фоне неизмененной паренхимы поджелудочной железы.

2. Клиническая картина и данные лабораторно-инструментального обследования имеют большое сходство при различных морфологических вариантах кистозной опухоли поджелудочной железы, что не позволяет определить степень ее злокачественности без гистологического изучения.

Читайте также:  Цветные линзы для увеличения глаз

3. Невозможность исключить злокачественный характер кистозной опухоли поджелудочной железы обосновывает необходимость оперативного лечения при любом подозрении на опухолевый характер кистозного поражения поджелудочной железы.

4. Выбор объема хирургического вмешательства при кистозной опухоли поджелудочной железы зависит от ее размера, локализации и морфологического варианта, устанавливаемого по данным срочного гистологического исследования.

5. При доброкачественной кистозной опухоли поджелудочной железы приоритет должен отдаваться органосберегающим вмешательствам. Их выполнение не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и не сопровождается рецидивом опухоли в отдаленном периоде. При злокачественной кистозной опухоли поджелудочной железы хирургическое вмешательство должно соответствовать принципам онкологического радикализма.

Выражаю свою искреннюю благодарность администрации Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и лично директору Института, академику РАМН, профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения работы в стенах высококвалифицированного учреждения, а также научным руководителям — руководителю отдела абдоминальной хирургии, лауреату Государственной премии РФ, член — корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину и руководителю отделения лучевых методов диагностики, лауреату премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору Григорию Григорьевичу Кармазановскому, за огромную помощь в работе и поддержку во всех начинаниях.

Сердечно благодарю всех сотрудников Института хирургии имени А.В. Вишневского за постоянную поддержку и помощь в работе.

Заключение диссертационного исследования на тему «Кистозные опухоли поджелудочной железы (диагностика и хирургическое лечение)»

1. Использование комплекса диагностических мероприятий, включающих клиническое обследование в сочетании с ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией позволяет, в большинстве случаев, выявить характерные признаки кистозных опухолей и провести их дифференциальную диагностику с псевдокистами поджелудочной железы.

2. Характерными признаками кистозных опухолей, отличающими их от псевдокист поджелудочной железы, являются: преимущественное поражение женщин, отсутствие признаков панкреатита в анамнезе, нормальный уровень а-амилазы в сыворотке и содержимом кисты, наличие в полости кисты дополнительных тканевых структур (перегородок или солидных масс) с кровотоком в них, отсутствие изменений в, окружающей кистозную опухоль, паренхиме поджелудочной железы.

3. Невозможность исключить злокачественный характер кистозной опухоли поджелудочной железы до ее гистологического исследования обосновывает необходимость оперативного лечения при любом подозрении на опухолевый характер кистозного поражения поджелудочной железы.

4. Выбор объема хирургического вмешательства при кистозной опухоли поджелудочной железы зависит от ее локализации и морфологического варианта, устанавливаемого по данным срочного гистологического исследования.

5. При доброкачественной кистозной опухоли поджелудочной железы приоритет должен отдаваться органосберегающим вмешательствам. Их выполнение не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и не сопровождается рецидивом опухоли в отдаленном периоде.

При злокачественной кистозной опухоли поджелудочной железы хирургическое вмешательство должно соответствовать принципам онкологического радикализма.

1. При обнаружении кистозного поражения поджелудочной железы необходимо провести комплекс диагностических мероприятий с использованием УЗИ, КТ, МРТ и диагностической пункции для исключения кистозной опухоли поджелудочной железы.

2. При обнаружении характерных признаков кистозной опухоли поджелудочной железы необходимо планировать хирургический метод лечения, поскольку до гистологического исследования невозможно установить морфологический вариант кистозной опухоли и степень ее злокачественности.

3. При оперативном вмешательстве по поводу любого кистозного поражения поджелудочной железы необходимо выполнять срочное гистологическое исследование его стенки.

4. При доброкачественном характере кистозной опухоли и ее небольших размерах преимущество должно отдаваться органосохраняющим операциям: энуклеации, срединной резекции, дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки.

5. При энуклеации кистозной опухоли целесообразно использовать интраоперационное УЗИ для установления взаимоотношений стенки кистозной опухоли и панкреатического протока. При близком расположении кистозной опухоли и панкреатического протока повышается риск повреждения последнего. В этой ситуации более безопасно резекционное вмешательство на поджелудочной железе.

6. В раннем послеоперационном периоде, после удаления кистозной опухоли поджелудочной железы, необходимо проводить профилактику послеоперационного панкреатита.

7. При цистаденокарциноме поджелудочной железы объем оперативного вмешательства должен соответствовать онкологическим стандартам хирургического радикализма. Преимущество должно отдаваться панкреатодуоденальной резекции или дистальной резекции поджелудочной железы в сочетании со спленэктомией и лимфаденэктомией.

Вопрос обзора

Как следует лечить людей с псевдокистами поджелудочной железы?

Актуальность

Поджелудочная железа — это орган брюшной полости, который выделяет ряд пищеварительных ферментов (веществ, запускающих и ускоряющих химические реакции в организме) в проток поджелудочной железы, впадающий в тонкую кишку. Эта железа также содержит так называемые островки Лангерганса, которые вырабатывают несколько гормонов, в том числе инсулин (он помогает регулировать уровень сахара в крови). Псевдокисты поджелудочной железы — это скопления жидкости вокруг поджелудочной железы. Их причиной может быть только что возникшее или хроническое воспаление поджелудочной железы. Некоторые скопления исчезают, когда воспаление поджелудочной железы уменьшается, однако другие остаются и вызывают такие симптомы, как боль в животе, расстройство желудка, рвота и потеря веса. Методы лечения псевдокист поджелудочной железы включают консервативное лечение (бдительный контроль) и хирургический дренаж, который может быть выполнен через стандартный разрез (открытый хирургический дренаж) или с помощью эндоскопической операции (лапароскопический, или эндоскопический хирургический дренаж). При эндоскопическом дренаже с помощью эндоскопа (трубки, проходящей через рот в желудок, как правило, для визуализации органов брюшной полости изнутри тела) вводится стент, который соединяет псевдокисту с желудком или верхней частью тонкой кишки. Облегчить введение может эндоскопический ультразвуковой контроль (ЭУС-контролируемое дренирование, производится с помощью ультразвукового датчика, прикрепленного к эндоскопу). Проведению дренажа под эндоскопическим ультразвуковым контролем может также помочь введение трубки через нос с последующим введением ее в кисту (ЭУС-контролируемое дренирование с назокистозным дренажом). Неясно, какой из способов лечения псевдокист поджелудочной железы самый лучший. Мы попытались решить этот вопрос путем поиска существующих исследований на эту тему. Мы включили в обзор все рандомизированные контролируемые испытания, итоги которых были подведены не позднее 8 сентября 2015 года. Кроме использования стандартных Кокрейновских методов, которые позволяют сравнивать между собой только два способа лечения за один раз (прямое сравнение), мы использовали усовершенствованные методы, позволяющие проводить индивидуальное сравнение различных способов лечения, применявшихся в испытаниях (непрямое сравнение).

Читайте также:  Недорогое слабительное средство быстрого действия цена

Характеристика исследований

Мы включили в обзор четыре клинических испытания со 177 участниками, данные о 176 из которых попали в отчеты. Методы лечения, которые сравнивались в четырех клинических испытаниях, — это эндоскопический дренаж (без ультразвукового контроля), ЭУС-контролируемый дренаж, ЭУС-контролируемое дренирование с назокистозным дренажом и открытый хирургический дренаж. Среди участников были в основном люди с псевдокистой поджелудочной железы, появившейся в результате внезапного возникшего или хронического воспаления поджелудочной железы, вызванного разными причинами.

Основные результаты

Одна смерть из-за кровотечения произошла в группе эндоскопического дренажа. Различия в серьезных осложнений были неточными. В краткосрочной перспективе (от одного до трех месяцев) качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (HRQoL), в группе с открытым хирургическим дренажом было хуже, а затраты были выше, чем в группе ЭУС-контролируемого дренажа. Осложнений любой степени тяжести (таких, как кровотечение), требующих дополнительного лечения, в группе ЭУС-контролируемого дренирования с назокистозным дренажом было меньше, чем в группах только с ЭУС-контролируемым или эндоскопическим дренированием. Пациенты с ЭУС-контролируемым дренированием с назокистозным дренажом проводили в больнице меньше времени, чем пациенты только с ЭУС-контролируемым дренирование или с открытым хирургическим дренажом. У пациентов с ЭУС-контролируемым дренированием срок пребывания в больнице был меньше, чем у тех, кто подвергся открытому хирургическому дренажу. При эндоскопическом дренаже потребность в дополнительных инвазивных процедурах для полной ликвидации псевдокисты была больше, чем при ЭУС-контролируемом дренаже. Различия в других сравнениях были неточными. Ни в одном из клиническом испытаний не сообщалось о смертях на долгом сроке наблюдения; о качестве жизни, обусловленном состоянием здоровья, в среднесрочной или долгосрочной перспективе; о времени возвращения к нормальной деятельности или к работе.

Качество доказательств

Общее качество доказательств было низким или очень низким при всех исходах заболевания, потому что клинические испытания были маленькими и с высоким риском смещения (например, риск, связанный с предвзятостью людей, которые проводят клиническое испытание, или с тем, что участники клинического испытания предпочитают одно лечение другому). Таким образом, необходимы дальнейшие исследования по этой теме. Такие исследования должны сравнивать ЭУС-контролируемый дренаж с назокистозным дренажом и без него у людей с симптомами псевдокисты поджелудочной железы, нуждающихся в лечении. В таких клинических испытаниях надо наблюдать результат лечения пациентов на протяжении как минимум в течение двух или трёх лет.

Ссылка на основную публикацию
Цирроз печени из за чего происходит
Оглавление Классификация Причины возникновения Первые признаки и степени цирроза у взрослых Симптомы цирроза печени Осложнения Диагностика Лечение цирроза печени Питание...
Циклоферон укол болезненный
Меглюмина акридонацетат (ДВ) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав Фармакологическое действие Фармакодинамика Фармакокинетика Показания препарата Циклоферон Противопоказания Применение при беременности и...
Цикорий при холецистите можно или нет
Скачать: FB2 EPUB iOS.EPUB Ещё 7 Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли Объем: 110 стр. Жанр:з...
Цирроз печени какая группа инвалидности
Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы Мы в соц. сетях: Болезнь в своем развитии обычно проходит три стадии: стадию...
Adblock detector