Хпн рекомендации

Хпн рекомендации

АВ — атриовентрикулярная (блокада, проводимость)

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела

АТ II — ангиотензин II

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

БЭН — белково-энергетическая недостаточность

ГБМ — гломерулярная базальная мембрана

ГРС — гепаторенальный синдром

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ДИ — доверительный интервал

ЗПТ — заместительная почечная терапия

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ККОС — клубочково-канальцевая обратная связь

КОС — кислотно-основное состояние

КРС — кардиоренальный синдром

КРС —кардиоренальный синдром

КТ — компьютерная томография

КФ — клубочковая фильтрация

КФО — комплексное функциональное обследование почек

ММ — молекулярная масса

МО — мочевая обструкция

ННА — ненаркотические анальгетики

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НПЗТ — непрерывная почечная заместительная терапия

НС — нефротический синдром

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПП — острое повреждение почек

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

п/ж — подкожно-жировая (клетчатка)

ПД — перитонеальный диализ

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

СВ — сердечный выброс

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

ХрТИНС — хронический тубулоинтерстициальный нефритический синдром

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Научное сообщество нефрологов России).

Критерии для постановки диагноза

Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м 2 . СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м 2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, им рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60–89 мл/мин/1,73 м 2 , наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

Трехмесячное ограничение (критерий стойкости) в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

ХБП — понятие наднозологическое, в то же время оно не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода — ТПН.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек, для того чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала ЗПТ.

  • Рекомендовано устанавливать на основании следующих критериев: выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 мес; наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение СКФ 2 , сохраняющееся в течение 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Диагностика ХБП может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркеров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации. В соответствии с определением, для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях как минимум в течение 3 мес. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ используются в научных исследованиях, а также в клинических ситуациях, когда требуется максимально точное определение СКФ, например, при оценке функции почек на фоне химиотерапии (ХТ) или у потенциального родственного донора. Радиоизотопные методы исследования СКФ позволяют раздельно оценить функциональное состояние правой и левой почки, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых аномалиях почек и т.д. Клиренсовые методы исследования СКФ с использованием экзогенных веществ являются стандартными для проверки точности всех других методов.

Оценка СКФ по клиренсу эндогенного вещества — креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной скоростью, более удобно, хотя и менее точно, чем по клиренсу экзогенных веществ. Проводится проба Реберга–Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 ч. Определяются объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по приведенной формуле.

Формула для оценки СКФ по клиренсу креатинина (в пробе Реберга–Тареева):

СКФ = 1440 × SCr, мл/мин, где

V — объем мочи, собранной за сутки, мл;

UCr — концентрация креатинина в суточной моче;

SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.

Полученный результат необходимо стандартизировать на площадь поверхности тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам Дюбуа или Хейкока.

Стандартизация СКФ на площадь поверхности тела пациента (Sтела):

СКФстанд. = СКФ × 1,73 / Sтела, мл/мин/1,73 м 2 .

по формуле Дюбуа:

или по формуле Хейкока:

Рост — рост тела, см.

Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема. Для точности пробы необходим достаточный суточный диурез (не менее 1000 мл).

В широкой практике, учитывая трудности, связанные с проведением пробы Реберга–Тареева, состояние функции почек было принято оценивать по уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он находится в обратной, хотя и нелинейной зависимости от СКФ. Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, неточным и поэтому некорректным. Он не учитывает различные факторы, помимо клубочковой фильтрации, оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не превышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3б–5-й стадиями ХБП может превышать 40%. Таким образом, у пожилых людей, женщин, лиц с небольшой мышечной массой, при выраженных стадиях ХБП использование уровня креатинина крови для оценки функции почек приводит к ошибке — завышению СКФ по сравнению с ее истинным значением, определяемым при помощи клиренсовых методов с использованием экзогенных веществ, а значит, недооценке тяжести ХБП.

Уровень креатинина, превышающий референсные значения, безусловно, свидетельствует о нарушении функции почек. Однако важно подчеркнуть, что во многих случаях и при значениях креатинина, укладывающихся в референсные пределы, СКФ может быть существенно снижена.

По современным представлениям, уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для оценки выраженности дисфункции почек, ни для решения вопроса о начале заместительной терапии.

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворотки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.

Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта–Голта. Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значительно усложняет расчеты.

В 1990-е гг. группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта–Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показателей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокращенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследований и амбулаторной практики. Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3–5-й стадиях ХБП она точнее отражает функцию, чем формула Кокрофта–Голта, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 она дает неточные (заниженные) результаты. Уравнения MDRD, полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают уровень СКФ у представителей монголоидной расы и ряда этносов, что актуально для многонационального населения России.

В 2009–2011 гг. той же группой исследователей был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас — уравнения CKD-EPI (табл. 4).

Таблица 4. Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.

Раса

Пол

SCr*, мг/100 мл**

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это постепенное ухудшение функции почек в течение длительного времени. В современной литературе встречается термин «хроническая болезнь почек», который имеет несколько более широкое значение и подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более.

Функция почек – сохранять нормальный баланс жидкости и солей в организме, а также выводить из организма продукты обмена белков (азотистые шлаки), образуя мочу. При ХПН очищение крови не происходит в достаточной степени, что со временем может приводить к тяжелым осложнениям.

На ранних стадиях хронической почечной недостаточности может не возникать никаких симптомов. Заболевание часто обнаруживается, когда функция почек значительно ухудшается.

Очень важно как можно раньше установить диагноз «ХПН», чтобы своевременно начать лечение, которое позволяет замедлить скорость снижения функции почек, так как длительное повреждение почек является необратимым. Без лечения функция почек может критически ухудшаться, что может потребовать проведения процедуры гемодиализа (искусственного очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»).

В ряде случаев единственным методом лечения пациента с ХПН может быть только трансплантация почки.

Хроническая болезнь почек, ХПН, ХБП, сморщивание почки, нефросклероз, уремия.

Chronic Renal Failure, Chronic Kidney Disease, Chronic Kidney Failure, Chronic Renal Disease, CRF, CKF, CKD, CRD, Uremia.

Признаки и симптомы почечной недостаточности в течение длительного времени могут не появляться. Симптомы могут быть разнообразными и включать:

  • тошноту, рвоту, потерю аппетита;
  • частые ночные мочеиспускания;
  • усталость, быструю утомляемость;
  • сухость, бледность кожи, стойкий кожный зуд;
  • высокое кровяное давление (гипертония);
  • мышечные подергивания, покалывания в разных частях дела, судороги;
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта, из десен, носа;
  • извращение вкуса;
  • снижение либидо, аменорею (отсутствие менструаций);
  • отеки стоп, лодыжек;
  • снижение интеллектуальной активности.

Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности неспецифичны, то есть могут встречаться и при других заболеваниях.

Общая информация о заболевании

Хроническая почечная недостаточность – это состояние, характеризующееся постепенным ухудшением функции почек в течение нескольких месяцев или лет.

ХПН является важной медицинской проблемой. Миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, и количество заболевших с каждым годом неуклонно растет. На миллион взрослого населения приходится 300-500 больных ХПН.

Почки являются главным органом выделительной системы человека. В норме они поддерживают соотношение воды, активных веществ в организме, регулируют объем и состав плазмы крови. Кроме того, они вырабатывают ряд гормонов – биологически активных молекул.

Фильтрация крови в почках осуществляется за счет функционирования почечных клубочков. В каждой почке находится по миллиону клубочков. Каждый почечный клубочек представляет собой сплетение капилляров, в виде клубочка, окруженного капсулой. Проходя через клубочки, жидкая часть крови фильтруется, после чего образуется первичная моча. Клубочки в норме пропускают только жидкую часть крови – белки и другие крупные молекулы через почки не проходят.

Далее первичная моча поступает в почечные канальцы – тонкие трубочки в почках. В почечных канальцах большая часть этой жидкости всасывается обратно (этот процесс называется реабсорбцией), а небольшая часть в виде мочи поступает в почечную лоханку, а затем в мочеточник и в мочевой пузырь. Когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество мочи, она выводится из организма во время мочеиспускания.

За день через почки проходит около 150 литров жидкости, из которых образуется 1,5-2 литра мочи. Так осуществляется регуляция состава и объема плазмы.

При хронической почечной недостаточности из-за разных причин происходит замещение почечной ткани рубцовой, структура почек меняется, площадь здоровой ткани сокращается, в результате чего объем фильтруемой крови постепенно снижается. При этом оставшиеся клубочки и канальцы гипертрофируются, усиливая свою функцию для компенсации этого состояния. Потеря 75 % ткани почек приводит лишь к 50 % снижения объема фильтрации крови.

Как следствие, снижается объем фильтрации крови, в организме нарушается соотношение воды и солей (электролитов), что проявляется тошнотой, рвотой, мышечными подергиваниями, в тканях накапливается жидкость, что проявляется отеками, одышкой (из-за накопления жидкости в легких). Плотность мочи уменьшается, она становится более светлой, пациента начинают беспокоить частые ночные мочеиспускания.

Со временем концентрация в крови азотистых шлаков (мочевины и креатинина) – основных конечных продуктов обмена белков – значительно возрастает, что служит только признаком ухудшения работы почек, но не проявляется никакими симптомами. Повышение мочевины приводит к возникновению тошноты, боли в животе, головной боли. Другие азотистые шлаки приводят к возникновению стойкого кожного зуда.

Симптомы при ХПН появляются не сразу по причине больших компенсаторных возможностей почек. Даже при умеренной степени почечной недостаточности симптомов может не быть.

Почечная недостаточность может развиться после множества заболеваний, приводящих к поражению почек. Наиболее часто к ней приводят:

  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
  • атеросклероз – отложение холестерола в стенках почечных артерий, препятствующее нормальному кровотоку в них;
  • гломерулонефрит – группа заболеваний, имеющих разные причины, общим для которых является воспаление на уровне почечных клубочков;
  • мочекаменная болезнь – появление в почках камней;
  • хронический пиелонефрит – хроническое воспаление почечной ткани;
  • туберкулез;
  • поликистоз почек – наследственное заболевание, проявляющееся образованием полостей в ткани почек (кист);
  • длительная закупорка мочевыводящих путей, которая может возникать при аденоме или раке простаты.

В последние годы вместо термина «хроническая почечная недостаточность» всё чаще используют термин «хроническая болезнь почек», который подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более. Хроническая болезнь почек классифицируется по пяти стадиям в зависимости от степени нарушения клубочковой фильтрации. Первые 2 стадии указывают на легкое нарушение функции почек. Третья, четвертая и пятая стадия соответствуют уже непосредственно самой почечной недостаточности. Последняя стадия называется терминальной (конечной) стадией. Конечная стадия ХПН, когда критически снижается функция почек и пациента беспокоит множество жалоб, называется уремией.

Хроническая почечная недостаточность может приводить к развитию широкого спектра различных осложнений:

  • Анемия. В норме почки вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов (основных клеток крови, переносящих кислород от легких к органам и тканям) в костном мозге. При уменьшении площади здоровой ткани почек выработка эритропоэтина и эритроцитов снижается, возникает анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови), которая проявляется слабостью и усталостью.
  • Перикардит – накопление жидкости в оболочке, окружающей сердце (перикарде). Это состояние может угрожать нормальным сокращениям сердца и привести к смерти больного.
  • Энцефалопатия. Термином энцефалопатия обозначают состояние, связанное с токсическим воздействием на головной мозг азотистых шлаков. В тяжелых случаях это может привести к коме.
  • Язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к спонтанным кровотечениям.
  • Поражение костей. Почти у всех пациентов с ХПН наблюдается нарушение обмена кальция и фосфора, что приводит к размягчению костей и повышенному риску переломов.
  • Сердечная или легочная недостаточность. Задержка жидкости в организме при ХПН может приводить к развитию или усугублять недостаточность сердца или легких, проявляясь одышкой и отеками.
  • Инфаркт миокарда, инсульт. ХПН ускоряет прогрессирование атеросклероза – состояния, при котором в стенках артерий откладываются холестероловые бляшки, которые могут ограничивать кровоток по сосуду. Если это происходит в сердечных артериях, возникает повреждение мышцы сердца (инфаркт миокарда), закупоривание сосудов мозга приводит к инсульту – острому нарушению кровообращения в мозге.
  • Повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к аритмии – нарушению сердечного ритма, что угрожает жизни пациента.
  • Снижение иммунного ответа делает больного более уязвимым к инфекциям и другим заболеваниям.
  • Синдром беспокойных ног. Состояние, связанное с неприятными ощущениями в ногах, которые заставляют человека постоянно ими шевелить.
  • Осложнения беременности, опасные для плода и матери.

В большинстве случаев хроническая почечная недостаточность неуклонно и необратимо прогрессирует вплоть до терминальной стадии. Скорость этого прогрессирования отличается у разных пациентов. Быстрее заболевание прогрессирует у лиц с очень низким уровнем клубочковой фильтрации, у молодых мужчин, а также у тех, у кого с мочой выделяется много белка.

Своевременно установленный диагноз и адекватное лечение позволяют значительно продлить жизнь пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Кто в группе риска?

  • Страдающие сахарным диабетом.
  • Страдающие артериальной гипертензией – повышенным кровяным давлением.
  • Пожилые.
  • Страдающие любыми хроническими заболеваниями почек.
  • Лица с повышенным уровнем холестерола.
  • Люди с ожирением.
  • Курящие.
  • Имеющие родственников, страдающих хронической почечной недостаточностью.

Диагноз устанавливают на основании повышенного уровня азотистых шлаков – креатинина и мочевины. Также требуется выполнение ультразвукового исследования почек. Для уточнения состояния организма и степени повреждения органов и систем организма выполняется широкий спектр лабораторных исследований.

  • Мочевина и креатинин в сыворотке крови. Это азотистые шлаки (продукты распада белков), которые могут выводиться организмом только с мочой. Прогрессирующее повышение креатинина является основным диагностическим признаком хронической почечной недостаточности. Уровень мочевины, в отличие от креатинина, не всегда соответствует тяжести нарушения функции почек. В последнее время для более точной оценки степени нарушения функции почек используется специальный показатель – скорость клубочковой фильтрации. Она определяется по разным формулам с учетом роста, веса и пола пациента.
  • Общий анализ крови.
    • Гемоглобин и эритроциты. Уровень гемоглобина и эритроцитов при ХПН как правило снижен, характеризуя развитие анемии.
    • Гематокрит. Гематокрит – это показатель, характеризующий вязкость крови и представляет собой отношение объема клеток крови к общему объему крови. При ХПН гематокрит обычно значительно снижен.
    • Тромбоциты. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок) часто снижено при ХПН, отражая повышенную наклонность к кровоточивости.
  • Общий анализ мочи. Выполнение общего анализа мочи может позволить определить причину, приведшую к развитию ХПН.
    • Плотность мочи. Для почечной недостаточности характерно значительное снижение плотности мочи.
    • Эритроциты. Повышение уровня эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит как причину ХПН.
    • Лейкоциты. Значительное количество лейкоцитов в моче – признак инфекции мочевыводящих путей.
    • Белок. Чем больше белка выводится с мочой при ХПН, тем быстрее прогрессирует заболевание.
    • Цилиндры. Слепки фрагментов, образующихся в просвете почечных канальцев. Характерным признаком хронической почечной недостаточности являются восковидные цилиндры.
  • Глюкоза крови. Сахарный диабет – частая причина хронической почечной недостаточности, однако и без него при ХПН есть наклонность к небольшому повышению глюкозы крови.
  • Калий в сыворотке. Уровень калия может быть снижен, но чаще он повышен при хронической почечной недостаточности. Особенно выражено повышение уровня калия при критическом ухудшении функции почек. Значительное повышение уровня калия может приводить к нарушениям ритма сердца.
  • Мочевая кислота. Повышение уровня мочевой кислоты в крои отражает повышенный риск образования камней в почках.
  • Альбумин в сыворотке. Альбумины – белки с низкой молекулярной массой. Их уровень в крови может быть снижен, так как белок при ХПН часто теряется с мочой.
  • Липидограмма. Всем пациентам с хронической почечной недостаточностью необходимо сдавать липидограмму, так как у них существует повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
    • Триглицериды. У пациентов с ХПН особенно часто повышается уровень триглицедиров – одного из видов жиров, находящихся в крови.
    • Холестерол. Общий холестерол может быть в норме, но часто снижено содержание «полезного» холестерола – холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – и повышено содержание «вредного» холестерола – холестерола липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
  • Кальций и фосфор в сыворотке. Для хронической почечной недостаточности характерно снижение кальция в сыворотке крови, в то время как уровень фосфора обычно повышен.
  • Щелочная фосфатаза. Щелочная фосфатаза – фермент, который в большом количестве содержится в желчных ходах и в костной ткани. При ХПН костная ткань разрушается, поэтому в крови увеличивается количество щелочной фосфатазы за счет ее костной фракции
  • Биопсия почек. В диагностически сложных случаях может потребоваться проведение биопсии почек – забор небольшого кусочка почечной ткани, который подвергается исследованию под микроскопом, что позволяет выявить характерные признаки ХПН – замещение клубочков почек рубцовой тканью.

Другие методы исследования

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При ХПН отмечается уменьшение почек (сморщивание) вместе с истончением их наружного слоя. Также УЗИ может использоваться для выявления опухолей, камней или кист почек.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. Исследования обладают большей чувствительностью по сравнению с УЗИ. Они позволяют выявлять опухоли, кисты и камни размером до 5 мм.

Вылечить хроническую почечную недостаточность невозможно, однако можно замедлить или даже остановить ее прогрессирование. Лечение проводится для облегчения симптомов и профилактики осложнений.

Всем больным с ХПН показан строгий контроль кровяного давления, пациентам с сахарным диабетом необходимо поддерживать уровень глюкозы крови в пределах нормы. Обычно требуется снижение уровня холестерола с помощью лекарственных препаратов из группы статинов.

Рекомендуется ограничение приема соли и белков, продуктов, богатых калием.

Для лечения анемии назначается препарат эритропоэтина – искусственный аналог гормона, стимулирующего образование эритроцитов, иногда вместе с препаратами железа. Редко требуется переливание эритроцитов.

Обычно необходимо назначение витамина D для улучшения костного обмена, а также солей кальция, которые связывают избыток фосфатов в крови.

Обычно большинство пациентов также получают мочегонные препараты.

Доза лекарственных препаратов, выводящихся через почки с мочой, требует коррекции при хронической почечной недостаточности.

При выраженном снижении функции почек проводится гемодиализ – механическая фильтрация крови пациента с помощью аппарата «искусственная почка».

  • Избавление от лишнего веса.
  • Нормализация уровня холестерола в крови.
  • Отказ от курения.
  • Наблюдение у врача и строгое следование назначениям при наличии сахарного диабета, повышения кровяного давления или заболеваний почек.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи с микроскопией осадка
  • Креатинин в сыворотке
  • Мочевина в сыворотке
  • Биохимические показатели – липидограмма
  • Железо в сыворотке
  • Железосвязывающая способность сыворотки
  • Ферритин
  • Фосфатаза щелочная общая
  • Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина)
  • Калий, натрий, хлор в сыворотке
  • Кальций в сыворотке
  • Фосфор в сыворотке
  • Эритропоэтин
  • Паратиреоидный гормон, интактный
  • Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)

Литература

  • Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.
  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  • K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1), 2000.
  • Meyer TW et al: Uremia. N Engl J Med 357:1316, 2007.

На приеме у врача пациентка сообщила: «Мне поставили диагноз «хроническая болезнь почек». Никогда о подобном не слышала, счи­тала, что есть конкретные почечные болезни. Толком не объясняют, заставляют делать много­численные анализы Может, вы объясните, что это за недуг?»

  1. Что такое хроническая болезнь почек (ХБП)?
  2. Как классифицируется тяжесть ХБП?
  3. Диагностика и лечение ХБП
  4. Контроль артериального давления, лекарственные препараты
  5. Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?
  6. Дополнительные клинические рекомендации

Что такое хроническая болезнь почек (ХБП)?

У многих это и впрямь вызы­вает недоумение. Есть кон­кретные болезни со своими названиями: «пиелонефрит», «гпомерулонефрит», «диабе­тическая нефропатия», а что такое ХБП? Многим знакомо понятие «почечная недоста­точность», сейчас оно не­сколько устарело и под ним понимают «продвинутые», далеко зашедшие стадии ХБП. Зачем меняли?

Потому что под почечной недоста­точностью стали понимать клинически явные стадии, когда уже поздно что-то де­лать. Ранние стадии с мини­мальными лабораторными сдвигами прежде просто просматривались, врачи ма­хали рукой: «Для вашего воз­раста все прилично!», а вме­шиваться в течение болезни надо было именно тогда.

Поэтому хроническая болезнь почек это признаки любых почечных недугов: изменения в анализах мочи, на УЗИ или выявленные дру­гими методами обследова­ния и регистрирующиеся не менее 3 месяцев подряд. Есть, правда, и исключения: необратимые изменения почки (например, сморщен­ная почка на УЗИ) достаточно констатировать однократно.

К ХБП приводят самые раз­ные болезни и собственно почек, и всего организма, тот же диабет, например. Сложные отношения у ХБП с гипертонией. Как тяжело текущая гипертония может приводить к ХБП, так и само заболевание почек вызывает развитие почечной (сим­птоматической) гипертонии. Кстати, диагноз ХБП никогда не введено такое поня­тие? Чтобы повысить внима­тельность врачей.

Далеко не каждое заболевание почек будет прогрессировать. Но может? Может. Так вот, эти три буквы в диагнозе за­ставляют врача регулярно наблюдать за больным, про­водить необходимые анали­зы, а с определенной стадии проводить профилактику, чтобы не допустить дальней­шего ухудшения. Таким об­разом, даже одиночная киста почки приведет к постановке дополнительного диагноза «ХБП», но, вполне возможно, дальше 1-й стадии никогда не продвинется.

Как классифицируется тяжесть ХБП?

Всего суще­ствует пять стадий. Делят их по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается по креати­нину крови, а также величине суточной протеинурии. Это минимум анализов, которые должны повторять больному.

Анализ крови на креатинин. В простейшем случае врач рас­считывает СКФ по стандарт­ной формуле. Но есть случаи (очень полные, очень исто­щенные люди, потерявшие конечность, парализованные, беременные, то есть с нестан­дартной массой), когда лучше всего выполнить так называе­мую пробу Реберга.

Для этого надо собрать за сутки мочу, на следующее утро измерить ее объем, написать рост, вес больного, продолжительность сбора и, прежде чем отливать в баночку, обязательно взбол­тать суточную дозу. Отнести баночку не в общую, а в био­химическую лабораторию, где у вас в то же утро возьмут кровь на креатинин. Это пря­мой метод расчета, позволя­ющий определить, сколько креатинина из крови филь­труется в мочу.

Анализ той же суточной мочи сдайте на определение протеинурии (микроальбу­минурии), то есть количество белка, теряемого за сутки. Мочу обязательно взбалты­вать и в этом случае, а то весь белок оседает на дно.

Диагностика и лечение ХБП

На первых стадиях хронической болезни почек важно установить и лечить основное заболевание. Сто­ит знать факторы риска раз­вития и прогрессирования недуга. Это пожилой возраст, семейный анамнез болез­ней почек и, как ни странно, низкий вес при рождении. Часто ли врачи задают такой вопрос пожилым людям? А ведь, несмотря на то, что не­доношенный малыш выжил и успешно вырос, почки его так и остались более уязвимы­ми.

Вне зависимости, какое заболевание почек послужи­ло первопричиной болезни, нарушение липидного обме­на, плохой контроль сахара при диабете, продолжающе­еся курение могут способ­ствовать прогрессированию болезни от стадии к стадии.

Хочу обратить внимание пациентов, что степень компенса­ции углеводного обмена при диабете оценивают не по ра­зовым цифрам глюкозы, а по так называемому (пикирован­ному (гликозилированному) гемоглобину, обозначающе­муся как НbA1с (у здоровых норма менее 6%).

Контроль артериального давления, лекарственные препараты

Очень важен контроль артериального давления. Целевой уровень АД для больных должен быть ниже 140/90 мм рт. ст., а лучше менее 130/80 мм рт. ст. Уже со стадии 3 (СКФ 45- 60) обязателен прием препаратов из группы так называемых ингибиторов АПФ, например, фозиноприла (фозикард, моноприл) по 10-20 мг 1-2 раза в день. Или препарата из другой группы валсартан -по 16- 32 мг 1 раз в день. С них же начинают лечение гипертонии, если она есть.

Но даже если у больного давление в норме или даже пониженное, один из этих препаратов назначают, но в маленькой дозе, которая не будет снижать уровень давления, а позже медленно попытаются увеличивать.

Эти препараты позволяют отсрочить как минимум на несколько лет наступление последней, диализной стадии болезни, если, конечно, их вовремя назначили. Сочетать препараты из этих двух групп между собой нельзя!

С этой же стадии начинают предпринимать все более активные меры как по защите почки (ренопротекция), так и cердца (кардиопротекция). Казалось бы, где один орган, а где другой! Однако было доказано, что при относительно небольшом снижении СКФ первым страдает сердце. У таких больных надо активно выявлять ишемическую болезнь сердца. Часто в этих случаях она течет скрыто, нужно проводить пробы с физической нагрузкой, по показаниям коронарографию. А при клубочковой фильтрации 45 мл/мин. и ниже, увы, начинает постепенно расти не только сердечная, но и почечная смертность.

Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?

  1. Ограничение животного белка (0,8 1,0 г на кг массы тела в сутки), при СКФ менее 30 -не более 40 г в сутки. Одним из обоснований для строгого ограничения животного белка при 4-й стадии ХБП является накопление в крови так называемых «азо­тистых шлаков, продуктов распада белка. У здоровых людей они спокойно выво­дятся с мочой, у больных накапливаются, отравляя организм. Так что, соблюдая малобелковую диету, мы в меру сил боремся с послед­ствиями, но не влияем на саму болезнь почек.
  2. При малобелковой диете на 4-й стадии обязательно добавляют так называемые кетоаналоги аминокислот (кетостерил) 4-8 таблеток 3 раза в день (только при условии соблюдения малобелковой диеты). Они доставляют организму не­обходимые питательные ве­щества, которых он лишен при столь жесткой диете. Выдают их часто бесплатно по рецепту нефролога.
  3. Коррекция дислипидемии определить уро­вень общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плот­ности (ЛПВП), триглице­ридов. Норма холестерина для таких больных не бо­лее 4,5 ммоль/л, ЛПНП не выше 2,5 ммоль/л, а часто требуется снижение до 1,8-2,1 ммоль/л, триглице­риды ниже 1,8 ммоль/л, ЛПВП должны быть выше 1,2 ммоль/л. Необходим прием статинов, из которых сейчас самым активным считается розувастатин, в среднем 10 мг в сутки.
  4. Избегать применения нефротоксических средств (антибиотики из группы аминогликозидов на­пример гентамицина, нестероидные противовос­палительные препараты любые, от диклофенака до мелоксикама, включая без преувеличения не один де­сяток названий).
  5. Осторожность при прове­дении рентгеноконтрастных процедур.
  6. Коррекция почечной ане­мии. Конечно, она может но­сить любой характер, быть железо-, либо B12-дефицитной. Но чаще всего она вызвана нарушением синтеза в почках вещества, необхо­димого для кроветворения. Именно поэтому препара­тами рекомбинантного че­ловеческого эритропоэтина ее и лечат, это инъекции. Без доказанного дефицита, вслепую препараты железа и витаминов применяться не должны. Целевой уро­вень гемоглобина 100-110 г/л, до нормы его под­нимать не нужно.

К 4-й стадии явными уже становятся нарушения ка­лиевого и кальциево-фос­форного обмена. Помимо креатинина крови и расчета СКФ, определения суточ­ной потери белка, контроля липидов, АД, гликирован- ного гемоглобина и выявле­ния анемии на этой стадии становятся необходимыми новые анализы: на калий, натрий, кальций общий ионизированный, фосфор, паратгормон (ПТГ), вита­мин D. Стоит также сделать обзорный снимок кистей, рук и таза с целью выявить на них кальцинированные сосуды.

  1. Коррекция калия. Увы, в народе бытует заблужде­ние, что калий полезен всег­да, люди забывают, что все хорошо в меру. «Мера» ка­лия (норма) 3,5-5 ммоль/л, повышение до 6 считается легким и требует только ди­еты. Более всего калия со­держится в сухофруктах и быстро приготовленной (за­печенной, чипсы) картошке. Но немало в любых свежих фруктах (особенно в бана­нах), овощах (выделю по­мидоры), в йогурте. Именно это и приходится ограничи­вать. Уровень калия выше 6,5-7,0 считается тяжелым, требуется экстренный ге­модиализ!
  2. Корректировать фос­форно-кальциевый обмен очень важно, так как это расстройство не только не проходит, но и прогрес­сирует при гемодиализе влияя как на самочувствие, так и на прогноз жизни. Но задача эта сложная, так как оценивают минимум 3 по­казателя кальций, фосфор и паратгормон.

Дополнительные клинические рекомендации

Часто их из­менения разнонаправлены, и препараты приходится подбирать к конкретной си­туации. Кроме того, многие необходимые в этой си­туации лекарства (рена­гель, ренвела, мимпара, земплар) очень дороги и выдаются обычно нефро­логами по мере необходи­мости. Общими мерами являются низкофосфорная диета (ограничение моло­ка, печени, бобовых, рыбы).

Пытаются связать «съе­денный» фосфор в просве­те желудка: если кальций нормальный или снижен, лучшим является примене­ние карбоната кальция, при высоком кальции в ход идут дорогие ренагель или рен­вела. Применяются также препараты витамина D (под контролем уровней кальция и фосфора) сначала обыч­ные, затем их «активные формы» альфа D3-тева, ван-альфа, рокальтрол, остеотриол, а позже и те препараты, которые я упо­минала выше.

Диализ показан при сни­жении СКФ ниже 15 мл/мин., то есть на 5-й ста­дии, при тяжелой гиперкалиемии. Однако уже на 4-й стадии советую готовиться к нему, встать на учет у не­фролога, сформировать так называемую артерио-ве­нозную фистулу тот сосу­дистый доступ из артерии и вены на предплечье, через которые будут брать кровь для «очистки* и вводить уже очищенную.

Почему это надо делать заранее? Дело в том, что на 4-й стадии поч­ка уже очень больна, и при любом случайном заболе­вании, гриппе, например, применении нефротоксичных лекарств почечная функция может ухудшиться до 5-й стадии, что называ­ется, скачком.

Надо знать цифры собственной скорости клу­бочковой фильтрации и при применении любых лекарств по любому пово­ду смотреть в инструкции, требуется ли коррекция дозы и возможно ли вообще их использовать. В некото­рых случаях это жизненно важно!

К сожалению, нет единого лекарства «от почек» ни медикамента, ни травки. Почка сложный орган, она не только выводит жидкость и соли, она еще и отвечает за кроветворение, АД, за обмен кальция и фосфора. Поэтому таких больных с диагнозом «Хроническая болезнь почек» так сложно вести, приходится вместе с ними отслеживать каждый аспект их состоя­ния.

Зато если начать это делать вовремя, то можно рассчитывать на успех. Народные целители рекомендуют лечить больные почки багульником болотным, а также любистоком лекарственным. Нужно помнить, что плохая работа почек провоцирует развитие подагры. Черника благоприятно воздействует на почки. Подробности здесь. Дисбактериоз кишечника провоцирует заболевания почек. Об этом узнаете из этой статьи.

Автор: Александра Поскребышева, доцент, кандидат медицинских наук

Читайте также:  Поллюция без сна
Ссылка на основную публикацию
Хорошие витамины для поднятия иммунитета
Сезонные изменения, стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка способны негативно влиять на организм человека, что приводит к снижению функционирования защитной системы. Питание...
Холестерин лпнп норма у мужчин по возрасту таблица
Ниже представлена подробная таблица (холестерин – норма в крови у мужчин по возрасту) и небольшие комментарии для возрастных групп (после...
Холестерин общий выше нормы
11 минут Автор: Любовь Добрецова 1751 Подробно о холестерине Каковы нормы холестерина? Чем опасно повышение? Почему повышается показатель Как уменьшить...
Хорошие желчегонные таблетки
Заболевания печени и желчевыводящих путей, как правило, требуют комплексного лечения. Среди препаратов для лечения данных нарушений особое место занимают желчегонные...
Adblock detector