Пункция плевральной полости алгоритм

Пункция плевральной полости алгоритм

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (2)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Торакоцентез представляет собой аспирацию плеврального экссудата с помощью пункционной иглы. Данная манипуляция проводится с целью диагностики или лечения.

Показания

Диагностический торакоцентез: применяется практически у всех пациентов с наличием плеврального выпота, который диагностирован впервые или его этиология не определена, толщина которого ≥ 10 мм по результатам КТ, ультразвукового исследования или рентенографии грудной полости в положении лежа на боку ( Диагностика плеврального выпота.)

Терапевтический торакоцентез: применяется для облегчения симптомов у пациентов с одышкой, вызванной массивным плевральным выпотом

Проведение диагностического торакоцентеза обычно не является необходимым, когда очевидна этиология возникновения плеврального выпота (например, вирусный плеврит, типичная сердечная недостаточность).

Выбор лабораторных методов исследования, которые обычно проводятся для исследования плевральной жидкости, рассматривается в разделе плевральный экссудат.

Если после проведения нескольких терапевтических плевральных пункций продолжается повторная экссудация плевральной жидкости, с целью предотвращения рецидива может применяться плевродез (инъекция раздражающего вещества в плевральную полость). Плевродез обычно проводится для предотвращения повторного накопления жидкости, обусловленного злокачественными опухолями.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению плевральной пункции нет.

Относительные противопоказания включают в себя следующее:

Нарушение гемостаза или угнетение свертываемости

Неопределенное расположение жидкости

минимальный объем жидкости;

анатомические особенности грудной стенки;

тяжелые заболевания легких, создающих угрозу жизни при развитии осложнений;

Осложнения

К основным осложнениям относятся:

кровотечение (кровохарканье из-за повреждения легкого)

Повторный отек легких и/или гипотензия (1)

гемоторакс при повреждении межреберных сосудов;

повреждение селезенки или печени;

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Оборудование

Раствор для местной анестезии (например, 10 мл 1% раствора лидокаина), иглы 25-го калибра и от 20-го до 22-го калибра, шприц 10 мл

Аппликаторы с антисептическим раствором, салфетки и перчатки

Игла для торакоцентеза и пластиковый катетер

Шприц от 30 до 50 мл

Прикроватный стол для пациента

Соответствующие контейнеры (например, пробирки с красными или фиолетовыми крышками, пробирка для посева крови) для сбора жидкости для лабораторных исследований

Вакуумные контейнеры (вакуумный сосуд) или мешки для сбора для удаления больших объемов во время терапевтического торакоцентеза

Ультразвуковой аппарат (если процедура проводится под ультразвуковым контролем)

Дополнительные факторы

Пункция плевральной полости может быть успешно выполнена у постели пациента или в амбулаторных условиях.

Требуется массивное местное обезболивание, но у контактных пациентов процедурная седация не требуется.

Иглу для торакоцентеза не следует вводить через инфицированную кожу (например, флегмона или опоясывающий герпес).

Вентиляция с положительным давлением может увеличить риск осложнений.

Если пациент получает антикоагулянты (например, варфарин), следует рассмотреть вопрос о введении свежезамороженной плазмы или другого нейтрализующего средства до процедуры.

Наличие бурой жидкости без сгустков в аспирационной трубке указывает на то, что появление крови в плевральной полости не носит ятрогенный характер, поскольку в плевральной полости кровь быстро дефибринируется.

Дополнительные методы диагностики (например, пульсоксиметрия, ЭКГ) показаны только нестабильным пациентам и пациентам с высоким риском развития декомпенсации основного заболевания.

Положение пациента при проведении процедуры

Оптимально проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, выпрямив спину, с небольшим наклоном вперед с опорой на руки.

При проведении пункции в положении лежа (например, при искусственной вентиляции легких) необходим ульразвуковой или КТ-контроль.

Читайте также:  Признаки цервицита шейки матки

Сопутствующая анатомия

Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен вдоль нижнего края каждого ребра. С учетом этого, иглу следует проводить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Печень и селезенка смещаются вверх во время выдоха и их верхние края могут доходить до 5-го межреберья справа (печень) и 9-го межреберья слева (селезенка).

Пошаговое описание процедуры и ключевые моменты обучения

Следует предоставить пациенту информацию о процедуре и методике её проведения и получить от него письменное информированное согласие.

Для определения уровня плеврального экссудата проводится перкуссия грудной клетки и анализ результатов методов визуализации органов грудной клетки; при доступности полезным вспомогательным методом является прикроватное ультразвуковое исследование (2). Если выпот небольшой или локализованный, для определения местоположения жидкости следует использовать ультразвуковое исследование.

Следует выбрать место введения иглы по среднелопаточной линии над верхним краем ребра на одно межреберье ниже верхнего уровня экссудата.

Следует наметить место введения иглы, продезинфицировать кожу в области введения дезинфицирующим раствором, таким как хлоргексидин, использовать стерильные салфетки (простыни) в стерильных перчатках.

Раствор для местной анестезии вводится в месте проведения пункции в кожу с образованием волдыря с использованием иглы 25-го калибра. После этого следует сменить иглу на иглу большего калибра (20- или 22-го калибра) и продолжить введение анестезирующего раствора постепенно все глубже до достижения париетальной плевры, которая должна быть обильно инфильтрирована анестезирующим раствором, поскольку является высокочувствительной. Необходимо продолжать введение иглы до тех пор, пока не будет возможна аспирация плевральной жидкости, после чего надо зафиксировать иглу на этой глубине введения.

Игольчатый катетер для торакоцентеза с иглой большого диаметра (16–19-го калибра) следует подсоединить к 3-ходовому запорному крану, шприц объемом 30–50 мл – к одному порту запорного крана и дренажную трубку – к другому порту.

Во время аспирации необходимо вводить иглу над верхней границей ребра и постепенно проводить ее вглубь в экссудат.

Если во время аспирации получена жидкость или кровь, следует вставить катетер через иглу в плевральную полость, после чего извлечь иглу, в результате катетер останется в плевральной полости. При подготовке к установке катетера, во время вдоха необходимо закрыть отверстие иглы, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.

После набора 30 мл жидкости в шприц следует поместить жидкость в пробирки или другие емкости для проведения исследования.

Если необходимо извлечь большее количество жидкости, следует повернуть кран и дать жидкости стечь в мешок или сосуд для сбора. В качестве альтернативы, аспирация жидкости проводится с помощью шприца, с периодическим снижением давления на поршень.

Если извлекается большое количество жидкости (например, > 500 мл), необходимо проводить наблюдение за симптомами пациента и артериальным давлением и остановить отток жидкости, если у пациента развивается боль в груди, одышка, или гипотония. Некоторые врачи рекомендуют извлечение не более 1,5 л в течение 24 ч, хотя имеется мало подтверждений того, что риск возникновения отека легкого после его расправления прямо пропорционален объему удаленной жидкости. Таким образом, для опытных оперирующих хирургов может быть целесообразным полностью удалить выпот у пациентов во время одной процедуры и под надлежащим контролем.

Следует извлечь катетер, когда пациент задерживает дыхание или делает выдох. Необходимо наложить стерильную повязку в месте проведения пункции.

Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости.

Читайте также:  Sodium tetraborate что это

1. Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина.

2. Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом — седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения.

3. Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки простыней. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час.

4. Пациент доставляется в палату на каталке в лежачем положении. В течение суток ему обеспечивается постельный режим и ведется наблюдение за общим состоянием.

Осложнения плевральной пункции

При проведении плевральной функции возможны следующие осложнения:

· прокол легкого, диафрагмы, желудка, печени, селезенки;

· воздушная эмболия сосудов головного мозга;

· кровотечение из места прокола.

При возникновении любого осложнения требуется немедленно извлечь иглу из плевральной полости, уложить пациента на спину и вызвать хирурга. При воздушной эмболии сосудов головного мозга потребуется помощь невропатолога и реаниматолога.

14. Способы временной и постоянной остановки кровотечения.

Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.

Временная остановка кровотечения из магистрального сосудавыполняется с помощью:

1. наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;

2. давящей повязки;

3. максимального сгибания конечности в суставе;

4. тампонады раны;

5. прижатия сосуда на протяжении;

6. прижатия сосуда в ране пальцами;

7. наложения зажимов на сосуд в ране;

8. временного протезирования.

Способы окончательной остановки кровотечения, в зависимости от воздействующих факторов, разделяют на:

1. механические (наложение сосудистого шва, перевязка сосуда, тугая тампонада раны);

2. физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание);

3. химические(препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота);

4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.

В зависимости от места выполнения перевязки выделяют:

1. Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с целью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.

2. Перевязку сосуда на протяжении,т. е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям:

* При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная, глубокая область лица).

* При кровотечениях из разможженных ран, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения.

* При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран.

* При опасности эрозивного кровотечения.

* Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.

* При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах).

* При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута противопоказано.

Хирургами было давно замечено, что перевязка магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.

Читайте также:  Можно ли принимать анаприлин постоянно

Этапы перевязки магистральной артерии на протяжении

1. Оперативный доступ к сосуду;

2. наложение на сосуд двух лигатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про-шиванием);

3. наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны.

Отделы толстой кишки. Показания и техника наложения противоестест-

Показания к пункции:

диагностические: характер выпота, пункционная биопсия при подозрении на опухоль

лечебные: аспирация экссудата, транссудата, воздуха, введение лекарственных средств.

Шапочка, маска, очки, перчатки, фартук – для врача

3% раствор йода в стаканчике

раствор спирта этилового 70о в стаканчике

ватные шарики стерильные (стерильные марлевые салфетки)

Набор для плевральной пункции зажим шприц на 10,0 или 20,0 мл с тонкой иглой (от шприца в 2 мл) – для анестезии лимонной корочки раствор новокаина 0,5% до 10 мл шприц Жане игла пункционная переходник
Или используется одноразовая система для плевральной пункции дренажная емкость 2 л с антивозвратным клапаном и 3-х ходовым краном; шприц 60 см3 (Luer Lock); пункционные иглы 14G, 16G и 18G; соединительная трубка (Luer Lock).

пробирка (для забора материала на исследование с гепарином)

Для пункции больного помещают в сидячее положение с наклоном вперед с опорой на стол, стул, с обеспечением удобного положения.

Место для пункции определяется и уточняется перкуторно и/или рентгенологически в двух проекциях. (При перкуссии по 7-8 межреберью от лопаточной линии до задней подмышечной линии, определяется участок наибольшей тупости – это точка вкола).

Обычно вкол иглы производят по задней подмышечной линии в 7-ом межреберье по верхнему краю VIII ребра (чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы).

Обработка места пункции двумя стерильными салфетками раствором йода дважды по спирали от центра к периферии, затем стерильной салфеткой, смоченной спиртовым раствором аналогично.

Пункцию производят под местным обезболиванием: анестезия новокаином с созданием лимонной корочки тонкой иглой (раствор новокаина 0,5% — 1,5-2 мл). Затем проводится смена иглы на пункционную. Перед введением пункционной иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь, анестезируя по пути межреберные мышцы, чувство провала и свободное движение поршня свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры.

К пункционной игле присоединяется специальная система для плевральной пункции.

Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью). По окончании пункции игла извлекается. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают небольшим тампоном и лейкопластырем.

После завершения пункции обязательно выполняют рентгенологическое исследование.

Полученная при пункции жидкость сливается в стерильную пробирку и

направляется на бактериологическое исследование и цитологию (клетки крови,

атипичные клетки), биохимические исследования.

Показания к прекращению эвакуации жидкости из плевральной полости:

наличие крови, воздуха, обморок, некупируемый приступ кашля у пациента.

Для аспирации воздуха пункцию лучше производить во II межреберье по

среднеключичной линии (в положении больного сидя) или V-VI межреберье по

среднеподмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку).

При пневмотораксе проводится проба Ревилуа-Грегуара: если полученная при пункции

кровь образует сгусток, значит кровотечение продолжается.

Пункция проводится с аналогичной подготовкой пункционного поля, без анестезии.

Дата добавления: 2015-08-12 ; просмотров: 7421 . Нарушение авторских прав

Ссылка на основную публикацию
Пульсометр на руку лучший
Если вы занимаетесь спортом, желаете похудеть или просто тщательно следите за состоянием своего здоровья, то тема пульсометров должна быть вам...
Псориаз и алкоголь влияние
Многим известно про негативное влияние алкоголя на псориаз, однако, не достоверно известно может ли возникнуть псориаз от алкоголя. Считается, что...
Псориаз и онкология
Мужчины и женщины, у которых на коже присутствуют псориатические бляшки, переживают, что однажды их болезнь может превратиться в онкологию. Медицина...
Пункция костного мозга из грудины больно
Костный мозг можно получить, выполняя аспирационную биопсию (для цитологического исследования и др.) или чрескожную трепанобиопсию (для гистологического исследования). 1. Аспирационная...
Adblock detector