Разрез на матке по дерфлеру

Разрез на матке по дерфлеру

Эта модификация кесарева сечения возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К. Скробанского, П.В. Занченко, Л.А. Гусакова, Н.П. Лебедева, А.С. Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента, который в конце беременности формируется из перешейка. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки и эта граница проходит по линии plica vesico-uterina. Анатомически передняя стенка нижнего сегмента представлена только поперечными мышечными волокнами. Задняя стенка представляет сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Это позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения проводится по передней стенке в области нижнего сегмента. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию plica vesico-uterina, что препятствует образованию спаечного процесса.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А. Гусакова (1939г.) и П.В. Занченко (1935г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Целесообразно методика, предложенная А.С. Слепых, при которой plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

— он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

— разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

— при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение.Приэтом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения:

Разрез передней брюшной стенки

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю, который проводится по линии надлобковой складки на 2-3 см выше верхнего края симфиза, длиной не менее 15 см. Разрез по Пфанненштилю может быть использован и при повторных лапаротомиях.

Читайте также:  Покалывание в пальцах рук как иголки причины

Помимо косметических достоинств, такой разрез имеет ряд преимуществ:

  • более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях;
  • меньшая болезненность шва при движении;
  • возможность более активного ведения послеоперационного периода;
  • меньшее количество подкожно-жировой клетчатки;
  • низкая частота послеоперационных грыж и низкий риск эвентерации.

Недостатки надлобкового разреза:

  • выше частота гематом шва;
  • чаще возникают затруднения при извлечении крупного плода.

Нижне-срединная лапаротомия показана лишь в особо экстренных случаях, когда требуется быстрое извлечение ребенка, при необходимости расширения объема операции после кесарева сечения, гигантском плоде, повторной нижне-срединной лапаротомии.

Разрез матки

Преимущества разреза по Дерфлеру:

  • разрез выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины;
  • при затрудненном выведении головки разрез может быть продолжен вверх с одной или двух сторон;
  • разрез имеет полулунную форму и не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки;
  • соединение краев резаной раны можно провести более тщательно, чем рваной, а, следовательно, при этом улучшается регенерация тканей и репаративные процессы.

Разрез матки проводится послойно. Сначала вскрывается пузырно-маточная складка, которая отслаивается книзу. Поперечный разрез матки длиной 2–3 см проводят на расстоянии 4 см выше основания мочевого пузыря. Затем под контролем пальцев, введенных в рану, разрез увеличивают ножницами в латеральных направлениях полулунно, что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

Миометрий вскрывается осторожно. Небрежный разрез матки с вскрытием плодных оболочек повышает риск травмы плода скальпелем или ножницами.

Извлечение плода и последа

После разреза матки и вскрытия плодных оболочек в ее полость глубоко вводят руку, обращенную ладонной поверхностью к головке плода. Головку выводят затылком в рану, при этом ассистент оказывает давление на дно матки через переднюю брюшную стенку. Выведение плечевого пояса проводится обхватив плечики или за подмышечные впадины указательными пальцами, введенными со стороны спинки плода. Сначала рождается переднее, затем заднее плечико. Извлечение плода должно быть бережным, медленным, без тракций за головку.

При тазовом предлежании или поперечном положении плод извлекают за передний паховый сгиб (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку (при ножном или смешанном предлежании). Головка выводится также по руке, введенной в матку. Для извлечения последующей головки может быть применен прием Морисо-Левре. Потягивание за туловище плода в целях извлечения головки недопустимо.

После извлечения, ребенка не следует поднимать высоко над раной. Для профилактики аспирации слизи провести отсасывание слизи или протереть лицо салфеткой (проводит операционная сестра), положить ребенка на ноги женщины, отжать пуповину в сторону ребенка, ближе к плаценте наложить 3 зажима, пересечь пуповину между 2-я зажимами (на плодовом конце пуповины) и третьим зажимом.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери на углы раны накладывают зажимы с закругленными браншами.

Затем удаляют послед потягиванием за пуповину или рукой с обязательной ревизией полости матки салфеткой. Тщательно удаляют все плодные оболочки и кусочки сыровидной смазки.

Обработка полости матки спиртом противопоказана, так как вызывает ожог слизистой матки и нарушает процессы регенерации раневой поверхности.

Читайте также:  Синдромы при заболеваниях крови

Выскабливание полости матки кюреткой № 5 проводится осторожно при следующих обстоятельствах:

  • поздний гестоз — для ускорения его регресса в послеоперационном периоде (поверхность плацентарной площадки не выскабливается);
  • аномалии расположения и прикрепления плаценты;
  • неуверенность в полном отделении плодных оболочек.

Матка выводится в рану, проводится осмотр всех поверхностей матки и ее придатков.

Способы ушивания разреза на матке

Двухрядный непрерывный шов наиболее часто используется при выполнении кесарева сечения в родильных домах г. Тюмени. При методике двухрядного ушивания (непрерывным или отдельными швами) швы второго ряда накладывают между швами первого ряда.

Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, стягивание, деформация тканей, что вызывает нарушение кровообращения и затрудняет репарацию тканей. Между двумя рядами швов образуются полости в которых скапливается раневое отделяемое, которое в последующем может инфицироваться. Длительно текущий воспалительный процесс также затрудняет регенерацию тканей в области послеоперационного рубца.

Поэтому в последние годы все больше сторонников находит применение однорядного узлового мышечно-мышечного шва при ушивании разреза на матке. При наложении однорядного шва на матку имеет место лучшее кровоснабжение, нет значительного количества шовного материала, идет лучшее заживление раны.

После ушивания раны матки необходимо осушить линию шва салфеткой и оценить эффективность хирургического гемостаза. При обнаружении кровоточащего участка накладываются дополнительно отдельные швы. Особую осторожность следует соблюдать при дополнительном гемостазе в области углов раны и по нижнему ее краю, чтобы избежать травмы сосудистых пучков матки или прошивания мочевого пузыря.

Перитонизация осуществляется за счет пузырно-маточной складки, закрывая ею рану матки.

Затем проводится осмотр матки и ее придатков, туалет брюшной полости. Удаляют введенные в начале операции в латеральные каналы живота две лапаротомные марлевые салфетки, ­осушают передний и задний своды. Тщательное удаление околоплодных вод и сгустков крови профилактирует гнойно-септические осложнения и спаечный процесс.

После подсчета инструментов и операционных салфеток приступают к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

Ушивание передней брюшной стенки

Брюшина ушивается начиная с верхнего угла раны. Используется непрерывный шов. Апоневроз при поперечном надлобковом разрезе может ушиваться непрерывным швом рассасывающимся материалом с длительным сроком биодеградации. Риск развития послеоперационных грыж при таких разрезах намного ниже, чем при нижне-срединных лапаротомиях.

Ушивание подкожно-жировой клетчатки. Если толщина подкожно-жировой клетчатки менее 2 см, нет необходимости в ее ушивании. При повышенной кровоточивости оставляется резиновый дренаж, который удаляется на 2–3 сутки после операции. На кожу накладывается внутрикожный непрерывный косметический шов.

По окончании операции проводится туалет влагалища ­сухим марлевым тампоном, затем тампоном, смоченным спиртом.

Объем кровопотери.

Кесарево сечение — «кровавая» операция. Диапазон величины кровопотери при кесаревом сечении велик — от 500 до 1000 мл. При выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии замещения учтенной кровопотери, объем циркулирующей крови снижается в среднем на 1000 мл (М. А. Репина, 1986).

До настоящего времени нет четких критериев для оценки объема кровопотери во время операции кесарева сечения. Самый распространенный метод — гравиметрический — отсасывание крови электроотсосом и измерение кровопотери в градуированных колбах и взвешивание салфеток и шариков. Трудность точной оценки объема кровопотери при кесаревом сечении связана с тем, что при отсасывании крови из раны одновременно отсасываются и околоплодные воды.

Читайте также:  Питание при раке печени 2 стадии

Показанием для гемотрансфузии служат уровень гемоглобина 80 г/л и менее, содержание эритроцитов 3,01012 /л и менее, уровень гематокрита 25% и менее или кровопотеря более 1 л.

До и после операции обязательно назначение антианемической терапии.

Существуют следующие виды разреза на матке (см. рис. 12):

— поперечный разрез нижнего сегмента матки;

— низкий вертикальный (истмико-корпоральный);

— «классический» (корпоральный — по средней линии тела матки);

— «классический» дугообразный (по Дерфлеру);

— Т-образный или J-образный разрез;

— донный поперечный разрез по Фритчу

NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после «классического» (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший — для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом на матке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез.

Методы проведения разреза на матке

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И. Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При «тупом» разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови [А]. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Рождение плода

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод.

Дата добавления: 2016-11-26 ; просмотров: 3263 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Ссылка на основную публикацию
Разница между маргарином и спредом
Сливочное масло продукт, который употребляют во всем мире. В наши дни, кроме привычного для всех масла и маргарина, можно приобрести...
Раздраженное дыхание
Чем опасен трахеобронхит? Воспаление в трахее опасно тем, что невылеченная вовремя инфекция часто спускается ниже и приводит к бронхиту. Не...
Раздраженный мочевой пузырь у мужчин
Нейрогенный мочевой пузырь – общее понятие, включающее в себя различные расстройства мочеиспускания, вызванные поражением периферической и центральной нервной системы. К...
Разновидности женских половых органов
Читатель_ницы канала «Помыла руки» рассказали о своих вульвах, а некоторые — ещё и нарисовали их ❤️ «Моя вульва тёмная с...
Adblock detector