Швы на коже человека

Швы на коже человека

Хирургические швы: современные виды и материалы

Наложение хирургического шва – важная часть любой операции, влияющая и на риск осложнений, и на эстетику тела. О применяемых сегодня материалах и техниках порталу «Сибмеда» рассказали Александра Алтарёва, врач-хирург высшей категории, зав. операционным блоком ГНОКБ, и Виталий Игумнов, пластический хирург, к.м.н., действительный член ОПРЭХ.

Лидирует ручной шов

Шов, выполненный хирургом вручную, по-прежнему остаётся основным способом скрепления тканей во время хирургических операций. Хотя, конечно, появилось уже довольно много других способов соединения тканей во время хирургической операции.

«Появились кожные титановые скрепки, так называемый кожный степлер, это очень удобный способ соединения краёв кожной раны. Есть и специальный инструмент для снятия этих скрепок. Появился шовный материал под названием «петля». Исключительно удобный и быстрый способ зашить рану. Применяется способ соединения тканей с помощью скрепочного шва, при этом даже существуют рассасывающиеся скрепки. Используются специальные сшивающие аппараты линейного или циркулярного типа, разных размеров, диаметров. Имеются эндоскопические сшивающие аппараты. Эти устройства очень удобные, время операции благодаря их применению заметно сокращается», – рассказала Александра Алтарёва.

Однако далеко не всегда они доступны по разным причинам, включая высокую цену. Хирургические же иглы и нити всегда имеются в наличии. И от их качества, от правильности выбора той или иной разновидности нити, даже правильности завязывания узлов, во многом зависят исходы операции – ближайший и отдалённый.

Хирургические нити: природные и синтетические

В настоящее время существует много разновидностей хирургических нитей, выпускаемых разными фирмами. Нити для хирургического применения разделяются по нескольким параметрам.

Во-первых, они делятся на две большие группы – природные и синтетические. К первым относится шёлк, лён, хлопок и кетгут.

Ко вторым – большое число разнообразных изделий на основе разных материалов. Существует тенденция перехода от шовного материала природного происхождения к материалам синтетическим ввиду объективно существующих недостатков натуральных нитей.

Рассасывающиеся и нерассасывающиеся

Во-вторых, все хирургические нити делятся на рассасывающиеся или, по- научному, биодеградируемые, абсорбирующиеся, и не рассасывающиеся, то есть не абсорбирующиеся, не подвергающиеся в организме биодеградации.

«Весь «шовник» делится на рассасывающийся и нерассасывающийся. Это основное принципиальное различие. Там, где соединяющий эффект должен оставаться длительно и надежно, применяется нерассасывающийся материал. Если же полное окончательное срастание тканей происходит в обозримо короткие сроки, не превышающие средний срок биодеградации рассасывающегося шовного материала, а это 60-70 дней, предпочтение отдается именно ему», – пояснила Александра Викторовна.

Под биодеградацией понимается полное выведение материала из организма с течением времени. Время, в течение которого происходит биодеградация нити, – это один из двух самых важных параметров, характеризующих рассасывающиеся хирургические нити.

Проверка на прочность

Второй параметр – это остаточная прочность нити, то есть способность удерживать в стянутом состоянии сшитые ткани на протяжении необходимого периода времени. Очевидна важность правильной оценки этого параметра, так как если нить потеряет прочность раньше, чем скреплённые ею ткани срастутся, возможны очень неприятные и опасные осложнения.

Это может быть, например, несостоятельность анастомоза (соустья) между полыми органами, допустим, желудком и тонкой кишкой, а это уже прямой путь к перитониту. В этой связи время рассасывания всегда больше срока, в течение которого нить полностью теряет способность поддерживать соединённые ткани. Недооценка этого параметра может повлечь осложнения.

«Может нарушиться эстетика шва или, того хуже, расхождение швов, нагноение ран. При неправильно подобранном материале рана разойдётся в раннем послеоперационном периоде (быстрое рассасывание).

При использовании материала, который рассасывается при бурном воспалении (менее инертный), возможно нагноение раны», – рассказал Виталий Игумнов.

Непредсказуемый кетгут

В этом плане синтетические рассасывающиеся нити предпочтительнее природных, так как у них более точно выверено время биодеградации.

Например, самая известная рассасывающаяся хирургическая нить – кетгут. В организме он подвергается энзиматической (ферментной) биодеградации и сроки биодеградации этой нити непредсказуемы, имеют непостоянный характер, значительно зависят от способа производства и типа сшиваемых тканей.

Есть у кетгута и другие неприятные особенности. Поскольку он имеет белковую структуру, он вызывает в сшиваемых тканях реакцию аллергического характера замедленного течения. Прочность кетгутовой нити ниже в сравнении с синтетическими биодеградируемыми нитями. Производители хирургических нитей стараются воздействовать на кетгут для изменения его свойств в лучшую сторону – производится качественный выбор сырья, выполняется его полировка, хромирование нитей кетгута.

В свою очередь, различаются абсолютно не рассасывающиеся хирургические нити и те, что рассасываются очень долгое время – несколько лет. Шёлк относится к медленно рассасывающимся нитям: организм от него избавляется через два года. Полиамидная нить рассасывается в течение 5-6 лет.

Смысл тут в том, что при некоторых операциях надо применять хирургические нити совсем не поддающиеся биодеградации и не теряющие свою прочность, даже спустя годы. Типичный пример – протезирование клапана сердца или вшивание сосудистого протеза, например, при аневризме аорты, операции в офтальмологической практике и т.д.

Кетгутовые нити по-прежнему применяются, но реже и, главным образом, сделанные из дополнительно обработанного материала – полированного, хромированного кетгута.

Лён и хлопок уходят в прошлое

Природные нерассасывающиеся нити – лён и хлопок, в настоящее время не применяются. Они обладают выраженным фитильным эффектом и могут являться своеобразным «накопителем» микробов и их проводником в ткани. Это чревато появлением инфильтратов, воспаления и может быть причиной послеоперационных нагноительных осложнений. При этом антибактериальная терапия проводящаяся в таких случаях может не дать эффекта, так как её воздействие на угнездившуюся в нитях микрофлору сильно ограничено.

Синтетический нерассасывающийся шовный материал делится относительно того, из какого материала сделан: полиамидные (капроновые), полиэфирные (лавсановые), полипропиленовые, полимерные, фторполимерные и т.д. Все они обладают своими особенностями, имеют те или иные преимущества.

«Раньше были, в основном, шёлк, кетгут, лавсан, капрон, материалы довольно грубые, и кетгут – единственная рассасывающаяся нить. При использовании только этих нитей часто возникает локальное воспаление и потом, через год, два можно увидеть гранулёму вокруг нити, узлов. Применение современного шовного материала позволяет избежать этого. При оперативном вмешательстве применяют несколько видов нитей, в зависимости от вида операции, характера сшиваемых тканей, состояния этих тканей, а также привычки хирурга», – пояснила Александра Алтарёва.

Не то косичка, не то канат

Другое важное деление хирургических нитей основано на различиях в их строении (структуре).

«Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал может быть монофиламентным, то есть представлять собой мононить, либо полифиламентным, где несколько нитей соединены в одну различным способом (крученые или плетеные виды нитей). Мононить меньше всего повреждает ткани, но она и менее устойчивая на разрыв, менее устойчивая в узле, надо вязать несколько узлов. Тонкие ткани монофиламентная нить может разрезать. Плетёный или кручёный материал гораздо более устойчив в узле, он крепче. Ткани человека различаются по плотности, по кровенаполнению, по растяжимости, в зависимости от этого подбирается и шовный материал», – рассказала Александра Викторовна.

Одни нити при изучении их в поперечном сечении предстают в виде однородной структуры, а другие собраны из волокон, скрученных или переплетённых на манер косы или каната. Есть ещё комплексные нити, основой которой является плетёная полинить, пропитанная или покрытая снаружи специальными материалами. Покрытие не только придаёт гладкость, но может иметь антибактериальный эффект, если в него включены соответствующие компоненты.

Также появились нити, обработанные антибактериальным препаратом триклозаном, которые могут применяться в условиях опасности инфицирования раны.

Морской, женский, хирургический

Важной характеристикой хирургической нити является эластичность. Неэластичные, жёсткие нити имеют особенности при завязывании узла, а при прошивании тканей приводят к их избыточному повреждению. В свою очередь, чрезмерно эластичные хирургические нити могут способствовать расслаблению узла, вследствие чего хирургу приходится завязывать сложные узлы, несколько узлов. Это неблагоприятно с двух сторон.

Во-первых, в этом случае в тканях остаётся больше шовного материала, а во-вторых, тратится время и силы. Хирургу за время операции приходится завязывать узлы множество раз – несколько сотен, а то и тысяч узлов. А если возникает необходимость делать сложные узлы, это ещё усложняет дело.

Собственно, разновидностей узлов существует несколько. Основных три – морской, женский, хирургический и разные их модификации. Всего способов завязывания узлов существует более 30. Многие из них названы по именам авторов: по Шипову, способ Парина и другие.

Владение разными способами помогает завязывать узлы в разных неблагоприятных, стеснённых условиях, в глубине раны и т.д. Техника и способ формирования узла является очень важным моментом, оказывающим влияние и на прочность нити, и на надёжность собственно хирургического шва.

Известно, что потеря прочности нити в узле может составлять 50-80%. В наибольшей степени это касается мононитей, нежели полифиламентных нитей. К этому надо ещё добавить, что иногда манипулировать приходится тончайшими нитями – диаметром 0,1 и даже 0,010 мм. Минимальный же размер нитей соответствует диаметру 0,001 мм. Самая толстая хирургическая нить может иметь диаметр 1,29 мм.

«С развитием хирургии, внедрением высокотехнологичных методов выполнения операций меняется и потребность в видах соединения тканей. Например, наши офтальмологи за год полностью перешли на новые виды шовного материала. Только в общей заявке больницы на шовный материал около 150 позиций, это говорит о большом разнообразии применяемых нитей и игл. В Областной больнице выполняется очень широкий спектр разных операций, требующий разнообразия шовного материала. Во время любой операции может возникнуть ситуация, которая потребует его незапланированного применения многих видов нитей. Например, потребуется наложение сосудистого шва, дренирование и т.д.», – рассказала зав. операционным блоком ГНОКБ.

Читайте также:  Нутризон эдванст диазон инструкция

Хирургическая атравматика

Очень важный момент – это вариант соединения нити с хирургической иглой. Как рассказала Александра Алтарёва, в 80- 90 годах прошлого века произошла революция в хирургии – появился атравматический шовный материал, когда нитка впаяна в кончик иглы и при прохождении её через ткани человеческого тела не травмирует их, так как толщина иглы и нити полностью совпадают, нить не складывается пополам.

Все атравматические иглы с нитями – одноразовые, стерильные, с длительным сроком хранения, применяются однократно, что очень важно с точки зрения инфекционной безопасности. Многоразовые стальные хирургические иглы, тем не менее, ещё применяются, ими шьют в основном кожу, плотные соединительные ткани.

«Атравматикой шить намного легче, проще. 30-35 лет назад актуальной была проблема кишечных свищей после операций на органах брюшной полости. Это тяжелейшее, опасное для жизни осложнение, требующее значительных усилий и средств для лечения пациентов. С появлением атравматического шовного материала количество кишечных свищей многократно уменьшилось», – поделилась эксперт.

Хирургические иглы

Хирургические иглы заметно отличаются от обычных портняжных игл. Большинство их имеют не прямую форму, а выполнены в виде полуокружности.

Используются иглы от ¼ круга, т.е. слегка изогнутые, до 5/8 круга, которые используются для наложения швов в глубине раны. Форма острия иглы может быть колющая, режущая или тупоконечная.

Существуют специальные иглы для кальцинированных сосудов, они отличаются особой остротой, обеспечивающейся специальной заточкой. Бывает, что иглы имеют чёрный цвет, при длительных операциях это уменьшает нагрузку на глаза хирурга.

«Сосудистый шов должен быть очень прочным, нить используется монофиламентная, особые иглы колющего типа чтобы не получалось зазора между ниткой и стенкой сосуда. Если используется не соответствующая игла или нить, можно получить дефект в стенке сосуда и кровотечение из мест вкола иглы», – рассказала хирург.

Важную роль играет и техника наложения шва. При нарушении наложения швов, например, при излишне частом их наложении, может наступить нарушение кровоснабжения (ишемия) соединяемых тканей с затрудненным их сращением.

«В эстетической и пластической хирургии чаще любая рана сшивается в 2-3 слоя. Первых два слоя из рассасывающегося материала, последний дермальный (съёмный) из нерассасывающегося. В некоторых областях, таких как веки и уши, в области кожи носа, только один слой из нерассасывающего материала», – отметил Виталий Игумнов.

Профессиональный отбор

«Наиболее известная фирма на рынке, которой отдаёт большинство хирургов своё предпочтение – это «Джонсон и Джонсон» (США)и её подразделение Этикон (Ethicon). Используемые нити – это Пролен (нерассасывающаяся) и Викрил (рассасывающаяся) различного диаметра, но обязательно атравматические», – рассказал Виталий Игумнов о выборе пластических хирургов.

Как рассказал эксперт, наиболее известный отечественный производитель шовного материала – компания «Линтекс» (Санкт-Петербург), выпускающая полипропилен (нерассасывающаяся нить), ПГА и моносорб (рассасывающаяся).

«Естественно, эта продукция дешевле. Лично мне кажется возможным его применение, шил много, менее удобная упаковка, менее удобная нерассасывающаяся нить (почему-то закручивается во время наложения шва, хотя, может, только у меня). Но, в целом, не хуже. Изменения курсов валют не оказало влияния, хирурги ортодоксальны в своём выборе, и небольшое поднятие цен не влияет на их выбор», – поделился доктор.

Решает хирург

«Шовный материал с пациентом не обсуждается. Основной критерий выбора шовного материала – это надёжность и безопасность (чёткое понимание инертности материала или его способность к рассасыванию)», – отметил Виталий Игумнов.

Выбор того или иного шовного материала требует знаний, опыта, наличия альтернативы, осуществляется индивидуально в каждом случае и зависит от многих факторов, учитываемых врачом.

Александра Алтарёва подчеркнула важность индивидуального подхода к каждому пациенту: «Что особенно важно, для каждой операции, для каждого пациента хирург подбирает оптимальный набор шовного материала, сшивающие аппараты, кровоостанавливающие средства, которые позволят именно у этого пациента выполнить оперативное вмешательство надёжно, аккуратно, с наименьшим травмированием тканей и достигнуть желаемого результата операции».

Автор: admin
Дата записи

ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ — наиболее распространенный способ соединения биологических тканей с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без примененияшовного материала (см.), например путем стягивания ранылейкопластырем (см.), склеивания, сваривания с помощью ультразвука и др. (см.Бесшовное соединение).

Швы хирургические применялись еще в древности (см.Хирургия). О них упоминается в древнейшем литературном памятнике Индии —Аюрведе (см),который относят к 3—2 тысячелетию до нашей эры. Различные виды швов хирургических приводятся в трудах Гиппократа, Праксагора, А. Цельса и др. В составленной Н.Л. Бидлоо «Инструкции для изучения хирургии в анатомическом театре» (1710) имеется подробное описание видов хирургических швов, показаний к их применению, способов наложения и снятия. В зависимости от сроков наложения швов хирургических различают:первичный шов (см.), который накладывают на рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на свежую рану; отсроченный первичный шов (накладывают в сроки от 24 часов до 7 дней после операций до развития грануляций при отсутствии в ране начальных признаков гнойного воспаления); провизорный шов — разновидность отсроченного первичного шва (нити через ткани проводят во время операции, а завязывают их спустя несколько дней); раннийвторичный шов (см.), который накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя и некротизированных тканей рану спустя 8—15 дней после ее возникновения; поздний вторичный шов (накладывают на рану 15—30-дневной и большей давности после развития в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают).

Швы хирургические могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения тканей, и погружными — шовный материал, наложенный на глубокие ткани или стенку полого органа, не удаляют. В последнем случае шовный материал рассасывается либо инкапсулируется в тканях или прорезывается в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручные и механические хирургические швы. Для наложения ручных швов используют иглы (см.Иглы медицинские), иглодержатели, пинцеты и др. (см.Хирургический инструментарий). В качестве шовного материала используют рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов (см.), в которых шовным материалом являются металлические скобки из тантала или кобальтовых сплавов.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные швы хирургические подразделяют на простые узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1 — 2 см, иногда чаще, а при наличии риска нагноения — реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическим, морским или простым (женским) узлами (см.Лигатура). Во избежание ослабления узла при ручном наложении швов следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. При завязывании тонкой или короткой нити целесообразно использовать прием, предложенный М. А. Морозом,— на кончик иглы до ее выкалывания из тканей набрасывают петлю, затягивая ее при выведении нити (рис. 3).

Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ. После прокола ткани продергивают нить так, чтобы над тканями остался короткий ее конец длиной 2—4 см, затем длинный конец нити удерживают левой рукой и оборачивают вокруг иглодержателя, которым захватывают короткий конец нити и затягивают первую петлю (рис. 4, а). После этого длинный конец нити оборачивают вокруг иглодержателя в противоположном направлении по отношению к предыдущим оборотам узла и, захватив им короткий конец, затягивают вторую петлю (рис. 4, б).

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические — тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания шва. Правильно наложенный простой узловой шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловых швов, применяют также другие варианты узлового шва. Так, при наложении послойных швов на стенку полых органов нередко в качестве первого ряда швов используют вворачивающие внутриузловые швы по Пирогову— Матешуку, когда узел завязывают со стороны слизистой оболочки (рис. 5). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы — П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 6, а, б) и 8-образные (рис. 6, в). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловые адаптирующие швы — П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 7, а); многостежковый обвивной шов по В. И. Стручкову с сотрудниками (рис. 7, б); узловой адаптирующий шов по Джиллису, при котором эпидермис прокалывают непосредственно у края раны, а дерму и подкожную клетчатку с фасцией захватывают более широко (рис. 7, в).

Читайте также:  Загиб шейки матки кзади как забеременеть позы

При наложении непрерывных швов хирургических нить все время держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки. В последнем стежке удерживают двойную нить, которую после выкалывания иглы связывают со свободным концом нити. Непрерывные швы хирургические имеют много вариантов в зависимости от их назначения. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 8, а), обвивной шов по Мультановскому (рис. 8, б) и матрацный шов (рис. 8, в). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда (см. Сосудистый шов) и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта (см. Кишечный шов). При формировании передней стенки анастомоза во время операции на желудке и кишечнике широко используют вворачивающий шов Шмидена (см. рис. 6 к ст.Кишечный шов). На кожу непрерывные швы хирургические накладывают обычно для получения лучшего косметического эффекта. Для зашивания поверхностных ран применяют однорядный внутрикожный непрерывный шов по Холстеду (рис. 9, a), a глубоких — двухрядный непрерывный шов по Холстеду — Золтану (рис. 9, б).

Наряду с линейными непрерывными швами хирургическими применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков (см.Надколенник); так называемый серкляж — скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 10,а); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 10, б); простой кисетный шов (рис. 10, в) и его разновидности — S-образный по Русанову (рис. 10, г) и Z-образный по Салтену (рис. 10, д), применяемые для ушивания культи кишки после ее рассечения, погружения червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др.; круговой или циркулярный шов, накладываемый различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа — сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа накладывают полу циркулярный или боковой шов, причем линию шва ориентируют так, чтобы она шла в поперечном или косом направлении по отношению к органу во избежание сужения в этом месте.

При зашивании ран и формировании анастомозов может быть наложен один ряд швов — однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов, но чаще швы накладывают послойно — в два, три, четыре яруса с использованием различных видов швов. Например, при зашивании раны брюшной стенки обычно накладывают: на брюшину — простые непрерывные швы, мышцы — 8-образные, апоневроз — П-образные или простые узловые, на фасцию с жировой клетчаткой, а также кожу — простые узловые.

Швы хирургические наряду с соединением краев раны обеспечивают также остановку кровотечения, для этого предложены специально гемостатические швы: непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну (рис. 11, а) и узловой цепочный по Гейденгайну— Гаккеру (рис. 11, б), которые накладывали на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Огшелю, используемый при ранениях печени (см.). При операциях на печени применяют также гемостатический блоковидный шов по Замошину (рис. 11, в).

Техника наложения швов хирургических зависит от используемых оперативных приемов. Например, при радикальной операции по поводу грыжи (см.) и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дупликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару—Зику (рис. 12, а). Послеэвентрации (см.), когда послойное зашивание раны затруднено, или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 12, б, в). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы временные (направляющие) швы, которые накладывают для сближения краев раны в местах наибольшего натяжения. После наложения постоянных швов они могут быть сняты. В случаях, когда швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 13). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными; когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6—9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4 — 6-е сутки) снимают швы с кожных ран в местах с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9 — 12-е сутки) с кожных ран в местах с плохим кровоснабжением (на голени и стопе). Сроки оставления швов увеличиваются при значительном натяжении краев раны, пониженной регенерации тканей в результате нарушений белкового обмена, общей интоксикации организма и др.

Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 14) и всю нить вытягивают за узел. В отдельных случаях (длинная рана, значительное натяжение ее краев) швы снимают сна чала через один, откладывая удаление остальных швов до полного заживления раны.

При использовании швов хирургических может возникнуть ряд осложнений. Из травматических осложнений можно отметить случайные проколы иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа при наложении пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в редких случаях приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе магистрального сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, напр, слепой кишки при наложении кисетного шва во время аппендэктомии, в этом месте дополнительно накладывают узловые швы для предупреждения образования кишечного свища. К техническим ошибкам при наложении швов относят плохое совмещение (адаптацию) краев раны мягких тканей, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформацию анастомоза и др. Эти дефекты могут привести к несостоятельности швов анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей (см.) и др. Нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных абсцессов и лигатурных свищей возникают вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Нерассасывающиеся лигатуры, провисая в просвет желчных или мочевых путей, способствуют образованию конкрементов. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа (см.Аллергия) чаще возникают при применении кетгутовых, гораздо реже — шелковых и синтетических нитей.

Блохин H. Н. Кожная пластика, М., 1955; Золтан Я. Cicatrix optima, Операционная техника и условия оптимального заживления ран, пер. с венгер., Будапешт, 1977; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964; Кренар И. Пластическая хирургия в гинекологии, пер. с чешек., Прага, 1980; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975; Gillies а, Millard D. R. The principles and art of plastic surgery* Boston — Toronto, 1957.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Связанные словари

Швы хирургические

Швы хирургические применяют для соединения краев ран с помощью шовного материала, рассасывающегося (кетгут) или нерассасывающегося (шелк, капрон, найлон и др. синтетические нити). Различают первичный шов (см.), наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов (см.), применяемый на гранулирующую рану. Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3—4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2—4 суток после первичной хирургической обработки раны. На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.

Рис. 1. Виды хирургических швов: 1 — узловой;

По виду хирургические швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4) и обвивными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.

Для наложения швов применяют иглодержатели и изогнутые или прямые иглы различной кривизны и сечения. Нить вдевают в ушко иглы сверху (рис. 2). Все более широкое применение получает механический шов с помощью сшивающих аппаратов (см.), причем шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).

Наложить швы при случайных резаных, не загрязненных ранах кожи, лица, губ, пальцев может самостоятельно работающий фельдшер. Наложение швов, сопровождающихся хирургической обработкой раны, производит только врач. Снятие швов нередко поручают фельдшеру или перевязочной медсестре. Оно производится на 7—10-й день после наложения (в более ранние сроки — на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже — у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов спиртовым раствором йода берут анатомическим пинцетом один из кончиков шва и натягивают его так, чтобы ниже узла появилась не окрашенная йодной настойкой часть нити (рис. 3). Ее пересекают ножницами и потягиванием извлекают весь шов. После вторичного смазывания линии швов спиртовым раствором йода накладывают клеоловую повязку. Приготовление материала для швов — см. Стерилизация в хирургии.

Читайте также:  Бак посев мочи стоимость инвитро

На некоторых тканях и органах применяются специальные виды хирургических швов — кишечный шов (см.), нервный шов (см.), сосудистый шов (см.), сухожильный шов (см.). Хирургические швы, соединяющие кости,— см. Остеосинтез.

Швы хирургические — кровавые и бескровные способы соединения краев случайных и операционных ран. Кровавые хирургические швы накладывают путем проведения шовного материала через ткани. Если шовный материал после заживления раны удаляют, то такие хирургические швы называют съемными, если он остается,— погружными. Обычно съемные хирургические швы накладывают на покровы, а погружные на внутренние органы и ткани.

Хирургические швы, которые должны скреплять ткани только в течение какого-либо одного этапа операции, называют временными, или швами-держалками. По срокам наложения Ш. х. на раны различают первичные Ш. х. на свежую рану, первичные отсроченные, ранние и поздние вторичные швы. Отсроченным первичным называют шов, который накладывают на рану не в заключение ее хирургической обработки, а в течение первых 5—7 суток (до появления грануляций). Разновидностью отсроченного хирургического шва является провизорный, при котором нити проводят через края раны по окончании операции, но не затягивают до тех пор, пока не выяснится, что инфекция отсутствует. Вторичный шов — это хирургический шов, наложенный на гранулирующую рану без иссечения грануляций (ранний вторичный шов) или после иссечения гранулирующего дефекта и окружающих его рубцов (поздний вторичный шов).

В зависимости от методов наложения и используемых материалов различают следующие хирургические швы: некровавые, металлические пластиночные кожные (по Листеру), металлические проволочные костные, мягкими лигатурными нитями (наиболее распространенные), механические металлические скобочные.

Некровавые хирургические швы — стягивание краев раны лейкопластырем или проведение нитей через материю (фланель), наклеенную вдоль краев раны, рекомендованы главным образом для ускорения заживления гранулирующих ран (рис. 1). При ранах груди и живота рекомендуют накладывать поперек операционных разрезов пластмассовые «мостики», что должно способствовать более быстрому заживлению. Исследуется возможность применения методов соединения краев ран мягких тканей и костей при помощи синтетического цианакрилатного клея (Истмен-910, США; Циакрин, СССР; Арон-Альфа, Япония).

Рис. 1. Клеевая повязка со стягивающими швами на шнуровке. Рис. 2. Проволочные пластиночные швы. Рис. 3. Узловые кожные швы на валиках. Рис. 4, а и б. Проволочные костные швы: а — две скобы и скрепление проволокой; б — затягивание проволочного шва.

Металлические проволочные хирургические швы применяли уже в первой половине 19 века (свинцово-шелковые Ш. х. Н. И. Пирогова; алюминиевые Нейдерфера). Проволочные пластиночные Ш. х. дают возможность сблизить края даже при относительно больших дефектах ткани, а потому показаны при большом натяжении краев ран (рис. 2). Чтобы уменьшить натяжение и избежать прорезывания кожных швов, можно делать их узловыми, пользуясь мягкими лигатурными нитями, которые не соединяют в узлах, а завязывают с каждой стороны на валиках (рис. 3).

Металлические проволочные костные хирургические швы проводят через отверстия, проделанные дрелью в костных отломках (рис. 4, а), или кость стягивают проволокой, или проводят через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Концы проволоки закручивают.

Для хирургических швов мягкими лигатурными нитями, а также гибкой металлической проволокой пользуются хирургическими прямыми или изогнутыми иглами; последними манипулируют при помощи иглодержателя. Наиболее прост и удобен иглодержатель типа Хегара с кремальерой. В иглодержатель иглу вставляют так, чтобы ее зажать на границе средней и задней трети (рис. 5).

Иглу вкалывают в ткань перпендикулярно к прошиваемой поверхности и продвигают, следуя ее кривизне.

Для более плотных тканей (кожа) надо пользоваться трехгранной (режущей) изогнутой иглой, для менее плотных (кишки) — круглой (колющей) изогнутой или прямой, которой шьют без иглодержателя. Обычные хирургические иглы с открытыми ушками травмируют ткани, так как через канал шва протягиваются нити, сложенные вдвое. В связи с этим в сосудистой, глазной, косметической хирургии, в урологии пользуются атравматическими иглами, отличающимися тем, что кончик нити запрессовывается в просвет заднего конца иглы (рис. 5). С целью устранения нежелательного вращения в иглодержателях круглых изогнутых игл внутренние поверхности рабочих губок иглодержателей стали покрывать алмазной крошкой (алмазные иглодержатели). По предложению Е. Н. Таубе, часть иглы, которую пережимают иглодержателем, следует делать не круглой, а овальной.

Хирургические швы накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим (рис. 6, а) или морским (рис. 6, в), но не косым («бабьим», рис. 6, б) узлом. Для завязывании узла применяют различные приемы (рис. 7, а—е). При длинных или сложных по форме ранах кожи и подкожной клетчатки сперва накладывают направляющие (ситуационные) швы: один шов в середине раны, затем еще один-два в местах наибольшего расхождения краев и завязывают их непременно двойным хирургическим узлом. Обычно кожные швы накладывают с промежутками в 1—2 см и снимают их в среднем через 7 суток. Приподняв пинцетом узел, несколько вытягивают нить из канала для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту ее часть, которая находилась вне канала, затем срезают нить ниже узла (рис. 8) и извлекают.

Апоневротические и плевромышечные швы следует накладывать часто — на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Концы шелковой нити отсекают, оставляя усики не более 2 мм от узла. Концы кетгутовой нити отсекают обычно на расстоянии не менее 1 см от узла, учитывая возможность скольжения нити и распускания узла (даже тройного!). При сшивании мышц, пересеченных поперечно к оси их пучков, во избежание прорезывания пользуются матрацными, узловыми или U-образными швами (рис. 9). В качестве кровоостанавливающих, или обкалывающих, можно делать Z-образные узловые швы (рис. 10) по Зультану или кисетные (рис. 11). Улучшения техники наложения кисетных швов на кишечник достигают при пользовании инструментами ВНИИХАИ (рис. 12).

Рис. 9. U-образный шов на мышцу, рассеченную поперек хода пучков. Рис. 10. Z-образный узловой шов на кишку по Зультану. Рис. 11. Кисетный шов для погружения культи червеобразного отростка.

Рис. 12. Инструменты ВНИИХАИ и игла (1) для наложения кисетных швов: а — на двенадцатиперстную кишку; б — на тонкую кишку; в — на слепую кишку; г — схема проведения прямой иглы (1).

Рис. 13. Скобки Мишеля для кожных швов (а) и магазин-пинцет (б) для наложения скобок.

Преимуществом узловых кожных швов (рис. 14, а) является то, что, сняв один шов, можно дать выход отделяемому раны.

Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой (рис. 14, б), обвивной по П. Я. Мультановскому (рис. 14, в), матрацный (рис. 14, г), скорняжный по Шмидену (рис. 14, д), внутрикожный косметический по Холстеду (рис. 14, е). Если трудно сблизить края раны (например, ребра), их стягивают блоковым полиспастным швом (рис. 15, а). Для укрепления фасциально-апоневротического слоя его удваивают (рис. 15, б) или делают так называемую шинельную складку (рис. 15, в). Для укрепления передней брюшной стенки предпочитают делать два или даже три этажа швов, не считая шва, накладываемого на париетальную брюшину, вместо более сложного шва по Мозеру (рис. 16). Для того чтобы закрыть серозной оболочкой (брюшиной, плеврой) линию швов, наложенных на стенку полого органа, над этим первым рядом швов накладывают второй — серозосерозный шов, называемый инвагинирующим, или погружающим (отличать от погружного, см. выше).

Таким образом, получается двухэтажный шов. В некоторых случаях может понадобиться и трехэтажный шов.

Механические погружные швы накладывают металлическими скобками, получившими мировое распространение после внедрения в практику сшивающих аппаратов, разработанных во ВНИИХАИ. Мишель (P. Michel) предложил, скобки для съемных кожных швов (рис. 13).

Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности. Для операций на кишечнике предложены жом и игла И. Г. Скворцова; для операций на кровеносных сосудах — инструменты Г. М. Шпуга и Н.К. Таланкина, В. И. Булынина, В.И. Пронина и Н. В. Добровой, кольца Д. А. Донецкого.

См. также Кишечный шов, Нервный шов, Остеосинтез, Сосудистый шов, Сухожильный шов, Сшивающие аппараты, Хирургический инструментарий, Шовный материал.

Ссылка на основную публикацию
Шанс беременности во время овуляции
Как забеременеть – статистика беременностей Цикл женщины, как правило, длится 28 дней. Причем из них только 4 дня фертильных. Сперматозоиды...
Что чувствует малыш в утробе
А еще они рассказали, что малыш отличает маму от остальных людей задолго до рождения 10 августа 2019 Существует мнение, что...
Что чувствует человек при повышенном давлении
Есть категория людей, у которых высокое давление – 140/90 и выше никак не проявляется. Они себя хорошо чувствуют, симптомы гипертонии...
Шансы забеременеть при поликистозе яичников
Повсеместно принято считать, что беременность и поликистоз яичников – понятия не совместимые друг с другом. Пациентки, услышав этот диагноз, опускают...
Adblock detector