Симптомы висцерального лейшманиоза

Симптомы висцерального лейшманиоза

Висцеральный лейшманиоз – инфекционное заболевание, обычно встречаемое исключительно в жарком климате. Висцеральная форма является наиболее тяжелым проявлением болезни, при этом на сегодняшний день инфекция в развитых странах диагностируется достаточно редко, эпидемий не возникает. Однако людям с крайне низким иммунитетом и тем, кто выезжает на отдых или работу в южные тропические страны, стоит знать, как может проявляться данное заболевание, что оно из себя представляет, какая диагностика и терапия требуется.

Особенности заболевания

Возбудители заболевания – лейшмании доновани, простейшие микроорганизмы, способные жить и размножаться в организме человека. Паразитируют они внутриклеточно, в безжгутиковой форме. Размеры микроорганизмов не позволяют рассмотреть их без специальной техники. Лейшмании попадают в костный мозг и некоторые органы нервной системы, провоцируя развитие тяжелой лихорадки и других характерных симптомов.

По МКБ-10 у данного заболевания код В55.0. Инфекция на сегодняшний день относится к категории забытых – это значит, что встречается она преимущественно в неразвитых странах, например, африканского континента.

Географическое распространение лейшманиоза – преимущественно тропические страны (жаркий климат). В других местах встретить данную инфекцию практически невозможно. Например, случаи заражения инфекцией на сегодняшний день все еще встречаются в Средней Азии, Закавказье, Южном Казахстане, при этом от места зависит разновидность инфекции.

О висцеральном лейшманиозе стоит знать всем, кто живет или собирается посетить подобные регионы. На данный момент существует множество различных инфекций, которые встречаются исключительно в тропическом климате, при этом некоторые из них смертельно опасны.

Важно! При возникновении резкого недомогания во время пребывания в незнакомой среде или после возвращения с отдыха или командировки, нужно срочно обращаться к врачу, чтобы убедиться в отсутствии серьезных инфекций.

Пути заражения

Стоит знать об основных переносчиках данной инфекции. Обычно человек заражается заболеванием от различных животных. В тропических лесах часто основным переносчиком лейшманиоза становятся москиты и другие кровососущие насекомые. В целом, они довольно часто разносят различные инфекции, которые могут довести вплоть до летального исхода.

Также переносчиками данного заболевания могут быть различные бродячие животные, например, собаки и некоторые дикие звери. Эти переносчики чаще всего встречаются в городах. Инфицирование лейшманиозом происходит обычно при укусе. Однако в любом случае не стоит контактировать с незнакомыми животными. От человека к человеку данное заболевание обычно не передается.

Важно! Стоит также отметить, что чем хуже иммунитет, тем выше вероятность развития тяжелой формы лейшманиоза. У ВИЧ-инфицированных вероятность развития висцеральной формы инфекции гораздо выше. Поэтому людям с пониженным иммунитетом нужно внимательнее относиться к себе и своему состоянию.

Симптомы

При поражении данной инфекцией возникает множество тяжелых симптомов, при этом они не являются характерными. Чтобы поставить верный диагноз, нужно собрать анамнез, взять необходимые анализы, которые не позволят спутать данное заболевание с какими-либо другими бактериальными или вирусными инфекциями.

Какие органы поражаются при висцеральном лейшманиозе? В первую очередь инфекция атакует спинной мозг и нервную систему, однако проявления обычно возникают со стороны некоторых органов пищеварительного тракта. Также влияет лейшманиоз на состояние печени и селезенки.

Обычно между разными видами поражения нет особой разницы в развитии симптомов. Инкубационный период данного заболевания обычно составляет от 10 дней до нескольких месяцев в зависимости от состояния здоровья человека в целом. Инвазионная стадия может быть достаточно длительной, поэтому не всегда сразу получается установить точную причину развития данного состояния и возникновения инфекции. Висцеральный лейшманиоз развивается по следующему пути:

  1. Сначала возникает сильная слабость, пропадает аппетит, начинает увеличиваться селезенка. Первый этап заболевания может длиться достаточно долго, при этом во время его течения могут возникать периоды повышения температуры до 40 градусов по Цельсию и сильной лихорадки, которые потом проходят.
  2. Затем селезенка продолжает увеличиваться в размерах, при этом возникает уплотнение печени, увеличиваются лимфатические узлы. Этот период может наступить лишь через несколько месяцев после начала развития самого заболевания.
  3. Несмотря на увеличение и уплотнение некоторых органов, пальпация все время сохраняется безболезненной. Затем у больных лейшманиозом возникает бледность кожных покровов – она связана с проявлениями выраженной анемии на фоне паразитарной инфекции. Цвет кожи буквально становится фарфоровым. Также возникают отеки, нарушения функции пищеварительного тракта, нередко присутствует асцит.
  4. Происходят кровоизлияния на слизистую, кровотечения из носа, некроз миндалин и слизистых оболочек рта, кровоточивость десен.
  5. Из-за увеличения селезенки и печени в размерах, происходит смещение сердечной мышцы. Из-за этого возникают нарушения работы сердца, понижается артериальное давление, возрастает сердечный ритм. Возможны различные заболевания легких. Понижается мышечный тонус, истончается кожа, при осмотре обычно заметны проступающие сквозь брюшную стенку увеличенные внутренние органы.

Это основные симптомы лейшманиоза. Подобная симптоматика может появляться при других инфекциях и прочих заболеваниях, поэтому при выявлении данных признаков нужно обратиться к врачу и пройти необходимое обследование.

Важно! У детей папула начинает развиваться раньше других симптомов, поэтому стоит помнить о разнице возникновения симптоматики у детей и взрослых.

Диагностика

Диагностика данной трансмиссивной инфекции обычно комплексная: важно правильно определить возбудителя лихорадки и прочих симптомов и убедиться, что заболевание не вызвано другими микроорганизмами, выявить осложнения патологии.

Обычно для диагностики берется кровь на анализ, проводятся другие лабораторные исследования, помогающие установить возбудителя. Одним из важнейших методов диагностики данного заболевания может быть определенное исследование спинного мозга на присутствие паразитов.

Осложнения

Висцеральный лейшманиоз может привести к развитию множества опасных осложнений. Чаще всего возникает пневмония, возможен геморрагический синдром, энтероколит, стоматит, отек гортани. Обычно данные заболевания не являются смертельными, однако в запущенном состоянии без своевременного лечения они могут привести к фатальным для организма нарушениям в работе.

Лечение

Лечение «черной лихорадки» (одно из названий инфекции) может проводиться исключительно у врача-инфекциониста, обычно в условиях стационара и карантина. Основная терапия проводится с помощью препаратов сурьмы – их вводят внутривенно и внутримышечно. Препаратов данного типа существует множество, они помогают быстро подавить инфекцию.

Также могут потребоваться антибиотики и другие препараты – точный план лечения может составлять исключительно лечащий врач. Также не стоит забывать, что после основной терапии зачастую требуется восстановление нормальной работы органов, пораженных лейшманиозом. В целом, период восстановления в итоге может длиться больше, чем лечение самой паразитарной инфекции.

Профилактика

Привиться от лейшманиоза невозможно, единственный метод профилактики – избегать нападений москитов, другой живности, обитающей в местах распространения данной инфекции. Также следует избегать контактов с незнакомыми домашними животными, поскольку даже собаки могут разносить лейшмании. Против москитов стоит применять специальные средства – репелленты.

Висцеральный лейшманиоз – это хроническое инфекционное протозойное заболевание с поражением печени и селезенки, развитием анемии и кахексии. Другими симптомами являются лихорадка, увеличение лимфоузлов, кожные проявления. Диагностика включает выявление возбудителя из крови и биоптатов внутренних органов, реже путем биопроб на грызунах, поиск антител к возбудителю. Лечение состоит из курса этиотропных препаратов (преимущественно пятивалентной сурьмы) и коррекции органных дисфункций в качестве симптоматической терапии. В некоторых случаях показаны гемотрансфузии.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы висцерального лейшманиоза
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение висцерального лейшманиоза
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Висцеральный лейшманиоз (лихорадка дум-дум, кала-азар, черная лихорадка) принадлежит к трансмиссивным инфекциям, вызываемым простейшими. В 1903 году английский патолог Лейшман совместно с итальянским ученым Донованом описал морфологию органных поражений и выделил возбудителя. В честь исследователей инфекционный агент получил своё название Leishmania donovani. Болезнь наиболее распространена в тропических и субтропических странах, сезонный рост заболеваемости зависит от особенностей жизненного цикла переносчика и приходится на период с мая по ноябрь.

Читайте также:  Можно ли порвать мениск

Причины

Возбудитель инфекции – простейший паразитический микроорганизм лейшмания. Источниками и резервуарами инфекции служат теплокровные дикие и домашние животные (грызуны, ленивцы, лисы, собаки), люди. Путь инфицирования преимущественно трансмиссивный, переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Имеются данные о единичных случаях заражения при переливаниях крови, передачи лейшманий от матери плоду, при использовании нестерильного медицинского инструментария и игл во время внутривенного введения наркотических средств.

В своем развитии лейшманиям необходимо пройти две стадии: безжгутиковую и жгутиковую в организме человека либо животного и переносчика соответственно. Амастиготы обитают внутри клеток, лишены способности к перемещению, промастиготы имеют жгутики для активных движений в пространстве. Находясь внутри самки москита, лейшмании активно размножаются в пищеварительном канале насекомого, после чего перемещаются к хоботку. Наиболее подвержены заражению дети до 5 лет, молодые мужчины, сельскохозяйственные работники, туристы, пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкопатологиями.

Патогенез

В месте укуса переносчика формируется первичный аффект в виде гранулемы, которая состоит из макрофагов с размножающимися внутри лейшманиями, ретикулоцитов, эпителиоцитов и гигантских клеток. Через некоторое время гранулема подвергается обратному развитию, реже рубцеванию, а находящиеся в макрофагах возбудители с током лимфы и крови попадают во внутренние органы. При нормальном состоянии иммунной системы происходит разрушение пораженных клеток. В случае иммунодефицита лейшмании размножаются с увеличенной скоростью, поражают паренхиматозные органы.

Это приводит к возникновению воспалительных изменений, активному фиброзированию и увеличению размеров органов. В печеночной ткани при патогистологическом исследовании обнаруживаются участки интерлобулярного фиброза и дистрофия гепатоцитов, в лимфатических узлах – дистрофические изменения зародышевого центра и аплазия костного мозга, в селезенке – атрофия пульпы, зоны инфарктов, некроза и геморрагических инфильтратов. При длительном течении висцерального лейшманиоза возникает амилоидоз внутренних органов.

Классификация

Разделение висцерального лейшманиоза на сельский и городской виды подразумевает разные источники инфекции (домашние и дикие животные), а также тяжесть течения патологии – считается, что при городском типе болезнь протекает доброкачественнее. Выделяют острый, подострый и хронический варианты органного лейшманиоза. Наиболее благоприятным течением отличается хроническая форма, острый тип данной протозойной инфекции чаще всего встречается у детей, характеризуется бурным развитием симптомов и нередкими летальными исходами. Для подострого варианта типично наличие осложнений.

Симптомы висцерального лейшманиоза

Инкубационный период составляет от 20 дней до 1 года, чаще 3-5 месяцев. Для манифестации болезни характерно постепенное начало, появление кожной папулы бледно-розового цвета на месте внедрения возбудителя, сменяющейся участком депигментации (лейшманоид). Отмечается слабость, беспричинная усталость, снижение аппетита, похудание. В дальнейшем присоединяется лихорадка до 39-40° C, которая протекает с чередованием высокой и нормальной температуры тела на продолжении нескольких месяцев.

Наблюдается безболезненное увеличение всех групп лимфатических узлов, изменение их консистенции до плотно-эластической. Пациенты с висцеральным лейшманиозом почти всегда отмечают тяжесть и дискомфорт в подреберьях. При прогрессировании болезни наблюдается гепатоспленомегалия с появлением отеков и увеличением живота. Снижается количество выделяемой мочи. В связи с развитием гиперспленизма и поражения костного мозга возникают кровотечения. Обнаруживается одышка, язвенно-некротические поражения ротовой полости, бледность кожи, нарушения дефекации.

Осложнения

Наиболее частые осложнения (тромбогеморрагический синдром, гранулоцитопения, агранулоцитоз) связаны с поражением кроветворной системы, следствием чего является некроз миндалин, слизистой рта и десен (нома). Отечно-асцитический синдром при висцеральном лейшманиозе возникает из-за вовлечения печени, сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушениями в работе ЖКТ (энтероколитом), нефритом, снижением либидо, олиго- и аменореей. Характерны случаи бактериальной пневмонии ввиду высокого стояния диафрагмы и снижения дыхательной емкости легких. К редким осложнениям относят разрывы селезенки, геморрагический шок, ДВС-синдром.

Диагностика

Определение висцеральной формы лейшманиоза требует осмотра инфекциониста, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Важно уточнить у пациента факт пребывания в эндемичных зонах земного шара в течение предшествующих пяти лет, наличие вакцинации от лейшманиоза, род профессиональных занятий. Лабораторные и инструментальные методы верификации болезни включают в себя:

  • Физикальное исследование. Во время объективного осмотра обращает на себя внимание бледность, сухость, истончение кожи, наличие язв в полости рта. Лимфоузлы плотные, увеличенные, безболезненные. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается тахикардия, шумы, в легких могут определяться участки ослабленного дыхания. Пальпация живота безболезненна, размеры селезенки и печени резко увеличены. Часто обнаруживаются периферические отеки, асцит.
  • Лабораторные исследования. Признаками лейшманиоза в общем анализе крови служат анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения, нейтропения, анэозинофилия, тромбоцитопения, резкое ускорение СОЭ. Биохимические параметры изменены в сторону повышения АЛТ, АСТ, СРБ, креатинина и мочевины, гипоальбуминемии. Наблюдается увеличение времени свертывания крови. В общеклиническом анализе мочи отмечается повышение плотности мочевого осадка, протеинурия, гематурия.
  • Выявление инфекционных агентов. Для обнаружения лейшманий проводится микроскопия, посев биологических препаратов и крови, реже биопробы на хомячках. Серологическая диагностика (ИФА) направлена на выявление противолейшманиозных антител. Использование внутрикожной пробы Монтенегро является косвенным методом подтверждения диагноза в период реконвалесценции, применяется при эпидемиологических исследованиях в популяции.
  • Инструментальные методики. Рентгенография ОГК выполняется для исключения пневмонии, туберкулезного поражения. Сонография брюшной полости визуализирует увеличение размеров печени, селезенки, признаки портальной гипертензии, наличие асцита. УЗИ и биопсию лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, диагностическую торакоскопию и лапароскопию осуществляют по показаниям.

Дифференциальную диагностику лейшманиоза внутренних органов проводят с малярией, для которой характерна желтуха и триада «озноб-жар-пот»; бруцеллезом с его патогномоничными поражениями опорно-двигательного аппарата, нервной, репродуктивной, сердечно-сосудистой систем и кожи; брюшным тифом, клиническими особенностями которого являются тифозный статус, относительная брадикардия и парез кишечника. Для гриппа характерно острое начало и присоединение симптомов поражения верхних отделов респираторного тракта, а также сезонность в холодное время года.

Туберкулез проявляется длительным субфебрилитетом, редко сухим кашлем и симптомами дисфункции вовлеченных в патологический процесс органов; часто диагноз верифицируется только лабораторно-инструментальными методиками. Схожесть клинических симптомов заболевания наблюдается с такими патологиями, как лейкоз и лимфогранулематоз, при данных патологиях диагностическими критериями становятся данные анализов крови и биопсии костного мозга. Сепсис клинически протекает схоже, но обычно имеет первичный очаг поражения (рана, гнойное образование и др.).

Лечение висцерального лейшманиоза

Пациенты с данным заболеванием госпитализируются в стационар. В обязательном порядке необходимо ограничить возможность контакта с москитами, поэтому над кроватями и в оконных проемах устанавливают противомоскитные сетки. Постельный режим показан до устойчивых нормальных цифр температуры тела в течение 3-5 дней, из-за риска разрыва селезенки при её значительном увеличении не рекомендуются резкие наклоны, повороты, поднятие тяжестей более 10 кг. Режим питания предусматривает высококалорийную, богатую белками пищу, водная нагрузка подбирается индивидуально.

Этиотропная терапия висцерального лейшманиоза должна включать препараты сурьмы (натрия стибоглюконат) либо пентамидин, милтефозин, липосомальный амфотерицин В. Некоторые исследования показали эффективность терапевтического приема производных пятивалентной сурьмы в сочетании с сульфатом паромомицина, при этом сокращается длительность курса лечения. Пациентам с осложнениями, ВИЧ-инфекцией, тяжелыми сопутствующими болезнями рекомендовано курсовое введение амфотерицина В как первой линии лечения висцерального лейшманиоза.

Читайте также:  Сироп солодки при сухом кашле детям

Выраженная анемия является показанием для эритроцитарных гемотрансфузий, реже требуется введение тромбомассы и донорских лейкоцитов. Коррекция анемии заключается в длительном приеме препаратов железа, по показаниям – колониестимулирующих факторов. Симптоматическое лечение предполагает дезинтоксикацию, прием жаропонижающих средств (аспирин – с осторожностью), антибиотиков в случае присоединения вторичных инфекций. Важной составляющей лечения является борьба с отеками, в числе прочего в план терапии включаются мочегонные средства и растворы альбумина.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике благоприятный за исключением случаев болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов – у данной категории больных даже слабопатогенные штаммы лейшманий вызывают органные поражения. Продолжительность лечения составляет 14-30 дней, наблюдение за реконвалесцентами занимает 4-6 месяцев из-за возможных рецидивов лейшманиоза. У 17% пролеченных пациентов в течение 5 лет после выздоровления могут обнаруживаться симптомы посткала-азарного дермального лейшманиоза, протоколы диагностики и лечения для которого окончательно не разработаны.

Специфическая профилактика заключается в плановом введении живой вакцины, рекомендована лицам, проживающим или планирующим длительное либо кратковременное пребывание на эндемичных территориях, туристам. Введение препарата необходимо осуществлять зимой или осенью минимум за три месяца до поездки. Неспецифические меры предотвращения висцерального лейшманиоза включают своевременное выявление, изоляцию и лечение больных, использование противомоскитных сеток, вакцинацию собак, устранение свалок, меры дезинсекции и дератизации. Борьба с москитами заключается, в том числе, в осушении болот, подвалов и овощехранилищ.

, MD, University of Virginia School of Medicine

Last full review/revision February 2017 by Richard D. Pearson, MD

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Лейшманиоз распространен по всему миру. Инфекция у человека вызывается 20 видами Leishmania, которые морфологически неразличимы, но могут быть дифференцированы при лабораторном анализе.

Этиология

Leishmania Промастиготы переносятся мухами (Phlebotomus sp,Lutzomyia sp) позвоночным хозяевам. Москиты заражаются при укусах зараженных людей или других животных. Животные, которые могут быть резервуаром инфекции, варьируют в зависимости от вида Leishmania, а также географического положения, и включают собак, других псовых, грызунов и других животных. На Индийском субконтиненте люди являются резервуаром L. donovani.

Изредка инфекция распространяется переливанием крови, общими иглами, врожденно или половым путем.

Патофизиология

После укуса москита промастиготы фагоцитируются макрофагами хозяина; в этих клетках они превращаются в амастиготы.

Паразиты могут оставаться локализованными на коже или распространяться на слизистую оболочку носоглотки либо диссеминировать в костный мозг, селезёнку, печень, а в отдельных случаях в другие органы, приводя к 3 основным клиническим формам лейшманиоза:

Кожный лейшманиоз также известен как восточная или тропическая язва, язва Дели, или Алеппо, перуанский лейшманиоз, или каучуковая язва, или мексиканский кожный лейшманиоз. Возбудителями являются

L. major и L. tropica в южной Европе, Азии и Африке

L. mexicana и родственные виды в Мексике и Центральной и Южной Америке

L. braziliensis и родственные виды в Центральной и Южной Америке

Случаи заражения зафиксированы среди американских военнослужащих, служащих в Ираке и Афганистане и среди путешественников в эндемичные области в Центральной Америке и Южной Америке, Израиле и в других районах. Изредка L. braziliensis широко распространяется по коже, вызывая диссеминированый кожный лейшманиоз.

Лейшманиоз слизистой оболочки (эспундия) вызывает преимущественно L. braziliensis, но иногда и другие виды Leishmania. Считается, что распространение паразитов происходит от начального поражения кожи через лимфатические сосуды и кровь к тканям носоглотки. Симптомы и признаки лейшманиоза слизистой оболочки, как правило, развиваются с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет после появления поражений кожи.

Висцеральный лейшманиоз (калк-азар, лихорадка думдум) обычно вызывает L. donovani или L. infantum (ранее известный под названием L. chagasi в Латинской Америке) и болезнь возникает в Индии, Африке (в частности в Судане), Центральной Азии, Средиземноморском бассейне, Южной и Центральной Америке, и иногда в Китае. Большинство случаев встречаются в северо-восточной Индии. Паразиты распространяются от места укуса москита на коже к близлежащим лимфоузлам, селезенке, печени и костному мозгу и вызывают появление соответствующих симптомов. Субклинические формы инфекции распространены; только малая доля зараженных пациентов заболевает прогрессивной висцеральной болезнью. Наличие симптомов при инфекции L. infantum/chagasi более характерно для детей, нежели для взрослых. Висцеральный лейшманиоз – оппортунистическая инфекция у пациентов со СПИДом или другими состояниями, обуславливающими снижение иммунитета.

Клинические проявления

При кожном лейшманиозе, хорошо ограниченное поражение кожи развивается на месте укуса москита, обычно в течение от нескольких недель до месяцев. Множественные поражения кожи могут появиться после многократных инфекционных укусов или при метастатическом распространении. Их появление варьируют. Зачастую начальное поражение – это папула, которая медленно увеличивается, в центре образуется язвочка и развивается приподнятая эритематозная граница, где сконцентрированы внутриклеточные паразиты. Язвочки, как правило, безболезненны и не вызывают системных признаков до вторичного заражения. Изъязвления обычно заживают спонтанно через несколько месяцев, но могут сохраняться в течение многих лет. Они оставляют вдавленный, подобный ожогу шрам. Течение зависит от инфицирующих Leishmania и иммунитета хозяина.

Диффузный кожный лейшманиоз – редкий синдром, проявляющийся распространенными узелковыми поражениями кожи, напоминающими поражения при лепре. Это происходит из-за опосредованной анэргии клеток кожи к возбудителю.

Лейшманиоз слизистой оболочки начинается с первичной кожной язвочки. Это поражение заживает спонтанно; прогрессирующее поражение слизистой может не проявляться месяцы и годы. Как правило, у пациентов появляются заложенность носа, выделения и боль. Со временем, инфекция может прогрессировать, приводя к массивным поражениям носа, неба или лица.

При висцеральном лейшманиозе клинические проявления обычно развиваются постепенно, через недели и месяцы после инокуляции паразита, но могут развиваться остро. Характерны нерегулярная лихорадка, гепатоспленомегалия, панцитопения и поликлональная гипергаммаглобулинемия с обратным соотношением альбумина к глобулину. У некоторых пациентов наблюдаются скачки температуры два раза в день. Поражения кожи встречаются редко. Истощение и смерть происходят в течение месяцев – лет у пациентов с прогресдиентным течением. У пациентов, у которых нет клинических проявлений, либо наступает самоизлечение, либо у оставшихся в живых (после успешного лечения) наблюдается резистентность к дальнейшим заражениям, если у них не ослаблен клеточный иммунитет (например, при СПИДе). Рецидив может развиться спустя годы после первичной инфекции.

Пост-кала-азар кожный лейшманиоз (PKDL) может развиться после лечения висцерального лейшманиоза у больных в Судане и Индии. Поражение характеризуется плоскими или узловыми повреждениями кожи, в которых содержится множество паразитов. У пациентов из Судана эти высыпания возникают в течение 6 мес терапии или в ее конце и сохраняются от нескольких месяцев до года после окончания лечения. У пациентов из Индии и соседних стран высыпания возникают через 1-2 года после окончания терапии и могут сохраняться в течение многих лет. Поражения при PKDL считаются резервуаром, они способствуют распространению инфекции в этих областях.

Диагностика

Световая микроскопия образцов ткани, мазка или аспирата; когда доступно, ПЦР-диагностика

При висцеральном лейшманиозе титры антител

При кожном лейшманиозе и лейшманиозе слизистой оболочки — кожный тест (не применяется в США)

Культуральный метод (требуется специальная среда)

Точный диагноз лейшманиоза может быть поставлен при:

Обнаружении микроорганизмов в мазках, окрашенных по Гимзе

Выделении Leishmania при культивировании

ПЦР-анализ аспиратов костного мозга, селезёнки или лимфатических узлов пациентов с висцеральным лейшманиозом или биоптата, аспирата или мазка-отпечатка пораженной кожи

Читайте также:  Кровоизлияние в глаз внутреннее

Паразитов обычно трудно найти и изолировать в культуре биоптата пораженной слизистой оболочки.

Возбудители, вызывающие простой кожный лейшманиоз, могут быть дифференцированы от способных спровоцировать лейшманиоз слизистой оболочки, основываясь на месте приобретения, при помощи определенных исследований ДНК или при анализе выделенной культуры паразитов.

Серодиагностика может помочь диагностировать висцеральный лейшманиоз; высокие титры антител к рекомбинантному гену лейшманиозного антигена (rk39) появляются у большинства иммунокомпетентных пациентов с висцеральным лейшманиозом. Но антитела могут отсутствовать у пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями. Серологические тесты на антитела против лейшманий бесполезны в диагностике кожного лейшманиоза.

Кожный тест на лейшманиоз в США не применяется. Он, как правило, положительный у пациентов с кожным лейшманиозом и лейшманиозом слизистой оболочки, но отрицательный у пациентов с активным висцеральным лейшманиозом.

Лечение

Применяются различные препараты в зависимости от клинического синдрома и других факторов

Для местного лечения: инъекции натрия стибоглюконата или паромомицин местно (не в США) либо термотерапия или криотерапия

Для системного лечения: липосомальный амфотерицин внутривенно, амфотерицин B с дезоксихолатом внутривенно или милтефозин перорально

В качестве альтернативы: препараты пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконат, меглумина антимонат), только в том случае, если предполагается инфицирование чувствительными представителями рода Leishmania

Лечение лейшманиоза является сложным; выбор препаратов зависит от следующих факторов:

Каким именно представителем рода Leishmania произошло инфицирование

Географический регион (место заражения)

Вероятная восприимчивость микроорганизма к лечению

Иммунный статус хозяина

Доступны более подробные рекомендации по лечению (1, 2).

Кожный лейшманиоз

Лечение кожного лейшманиоза может быть местным или системным в зависимости от повреждения и возбудителя.

В том случае, если поражения небольшие и спустя некоторое время самостоятельно проходят, а также если они не вызваны представителями рода Leishmania, ассоциированными с лейшманиозом слизистых оболочек, возможно тщательное наблюдение, а не лечение.

Местное лечение подходит для небольших, неосложненных повреждений. Инъекции стибоглюконата натрия в пораженный участок использовались в течение многих лет для лечения простого кожного лейшманиоза в Европе и Азии; такое лечение в настоящее время недоступно в США и РФ. Другие варианты местного лечения включают тепловую терапию, которая требует специальных условий для выполнения, и криотерапию; обе могут быть болезненным и применяются только для лечения небольших поражений. В дополнение, местные препараты с паромомицином используются за пределами США в виде мази, содержащей 15% паромомицина и 12% метил бензэтония хлорида в мягком белом парафине.

Системная терапия используется у пациентов, у которых наблюдается:

Заражение L. braziliensis или родственными организмами, ассоциированными с лейшманиозом слизистых оболочек

Сложные случаи кожного лейшманиоза с множественными обширными, распространёнными по всему телу или уродующими высыпаниями

Ослабленный клеточно-опосредованный иммунитет

В США доступны для использования препараты системного действия: милтефозин, липосомальный амфотерицин В, амфотерицина В дезоксихолат и стибоглюконат натрия (только если инфекция происходит из региона, где нет устойчивости к этим препаратам). В схемах лечения висцерального лейшманиоза обычно назначают липосомальный амфотерицин B и амфотерицин B с дезоксихолатом.

Милтефозин 2,5 мг/кг (максимум 150 мг/день) перорально один раз в сутки в течение 28 дней может быть эффективен при кожном лейшманиозе. Побочные явления включают тошноту, рвоту, преходящее повышение аминотрансфераз и головокружение. Милтефозин противопоказан во время беременности. Женщинам детородного возраста, которые принимают этот препарат, необходимо использовать эффективные противозачаточные средства или другие методы контрацепции.

Препараты пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконат, меглумина антимонат) могут использоваться только в том случае, если предполагается инфицирование чувствительными представителями рода Leishmania. Стибоглюконат натрия доступен в ЦКЗ, (звоните в центр экстренных операций 770-488-7100). Меглумина антимониат (соединение пятивалентной сурьмы) используется в Латинской Америке. Дозы обоих препаратов основаны на их содержании пятивалентной сурьмы – 20 мг/кг внутривенно (медленное вливание) или внутримышечно 1 раз/день в течение 20 дней. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, недомогание, повышение амилазы и/или ферментов печени, а также кардиотоксичность (аритмии, миокардиальная депрессия, сердечная недостаточность, изменения кардиограммы, остановка сердца). Уровень побочных явлений увеличивается с возрастом. Препарат прекращают давать, если у пациентов обнаруживается кардиотоксичность.

Альтернативой является использование азолов (например, флуконазол, итраконазол). Флуконазол 200 мг перорально 1 раз/день в течение 6 недель обычно не дает эффекта, что иногда приводит к использованию более высоких суточных доз.

Диффузный кожный лейшманиоз является относительно стойким к лечению.

Лейшманиоз слизистой оболочки

Эффективная терапия не разработана. В прошлом для лечения использовали пятивалентные соединения сурьмы.

Другим вариантом является амфотерицин В с дезоксихолатом по 0,5-1,0 мг/кг 1 раз/день или в какой-либо другой день для того, чтобы суммарная дневная доза составила около 20-45 мг/кг. Недавние исследования установили, что липосомальный амфотерицин B в кумулятивной дозе, варьирующей от 20 до 60 мг/кг, или милтефозин по 2,5 мг/кг (максимум 150 мг/день) перорально 1 раз/день в течение 28 дней являются эффективными, однако данных, подтверждающих это, пока недостаточно.

При массивном разрушении носа или нёба в результате лейшманиоза слизистых оболочек может понадобиться реконструктивная хирургия. Однако оперативное лечение должно быть отсрочено на 12 месяцев после успешной химиотерапии, чтобы избежать неудач при трансплантациях по причине рецидивов.

Висцеральный лейшманиоз

Липосомальный амфотерицин B и милтефозин одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США для лечения висцерального лейшманиоза. Другие липидные соединения амфотерицина могут быть эффективны, но являются менее изученными.

Дозировка липосомального амфотерицина B следующая:

Для иммунокомпетентных пациентов: 3 мг/кг внутривенно 1 раз/день в течение 5 дней, а затем 1 раз/день на 14-й и 21-й дни (суммарная доза 21 мг/кг)

Для пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями: 4 мг/кг внутривенно 1 раз/день с 1-го по 5-й день, на 10-й, 17-й, 24-й, 31-й и 38-й дни (суммарная доза 40 мг/кг)

Милтефозин по 2,5 мг/кг перорально 1 раз/день (максимум 150 мг/день) в течение 28 дней может использоваться для лечения иммунокомпетентных пациентов, заразившихся L. donovani в Индии и прилегающих странах Южной Азии, которые старше 12 лет, с весом более 30 кг, не беременны и не кормят грудью.

Пятивалентные соединения сурьмы могут применяться для лечения висцерального лейшманиоза, приобретенного в Латинской Америке или других регионах мира, где инфекция не обладает резистентностью к данным препаратам. Они могут быть использованы в США после консультации с ЦКЗ. Дозировка 20 мг/кг (в расчете на содержание сурьмы) внутривенно или внутримышечно 1 раз/день в течение 28 дней.

Альтернативой является амфотерицин В дезоксихолат 1 мг/кг внутривенно 1 раз/день в течение от 15 до 20 дней или через день в течение 8 недель.

Рецидивы являются частым явлением у пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями. Антиретровирусные лекарственные средства может помочь восстановить иммунную функцию, что снижает вероятность рецидива. Вторичная профилактика противолейшманиозными препаратами способствует предотвращению рецидивов у больных СПИДом с числом CD4

Справочные материалы по лечению

1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670.

2. CDC: Resources for Health Professionals: Treatment.

Ссылка на основную публикацию
Симплекс от коликов новорожденному инструкция
Состав В состав препарата Саб Симплекс (Sab Simplex) входит 6,919 грамма симетикона. Дополнительные вещества: карбомер, дигидрат натрия цитрата, гипромеллоза, моногидрат...
Сильное обезболивающее в ампулах без рецептов
1 Классификация уколов от боли 1.1 Наркотические уколы, снимающие боль 1.2 Ненаркотические уколы от боли 2 Какие обезболивающие уколы помогают...
Сильное покалывание в области сердца
Признаки кардиалгии Причины появления боли в левой стороне грудины Диагностика заболевания Лечение заболевания Беспокойство должны вызывать лишь боли сжимающего или...
Симптом глотка
Самыми распространенными болезнями среди взрослых и детей являются заболевания ЛОР-органов, а именно гортани и глотки. Они развиваются преимущественно в осенне-зимний...
Adblock detector