Свищи аноректальные фото

Свищи аноректальные фото

(Свищ в заднем проходе)

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

  • 3D модель (1)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Аноректальные свищи часто встречаются у людей с аноректальным абсцессом, болезнью Крона или туберкулезом.

Аноректальные свищи могут вызывать боль и образование гноя.

Диагноз основывается на обследовании и результатах других визуализирующих исследований.

Лечение почти всегда включает в себя хирургическое вмешательство, но в настоящее время существуют менее инвазивные альтернативы.

Прямая кишка — это сегмент пищеварительного тракта выше заднего прохода, в котором удерживается кал, прежде чем выйти через задний проход. Задний проход представляет собой отверстие в конце пищеварительного тракта, через которое кал удаляется из тела. (См. также Общие сведения о заднем проходе и прямой кишке.)

Пищеварительная система

Большинство свищей начинается глубоко в железе стенки заднего прохода или прямой кишки. Иногда свищи образуются после дренирования аноректального абсцесса, но часто установить причину не удается. Свищи чаще встречаются у людей с болезнью Крона или туберкулезом. Они также встречаются у людей с опухолями, дивертикулитом, онкологическими заболеваниями, либо с анальным или ректальным повреждением. Свищи у детей первого года жизни обычно являются врожденным дефектом и более распространены среди мальчиков, чем среди девочек.

Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище (именуются «влагалищно-прямокишечный свищ»), могут возникать вследствие лучевой терапии, онкологических заболеваний, болезни Крона или травмы, полученной матерью во время родов.

Симптомы

Инфицированный свищ может быть болезненным и может выделять гной с кровью.

Диагностика

Врач обычно может увидеть одно или более свищевых отверстий или может пальпировать свищ под поверхностью.

Можно ввести зонд для исследования его глубины и направления. На основании обследования с помощью аноскопа (короткой жесткой трубки), введенного в прямую кишку, и исследования, проводимого с помощью зонда, врач может определить локализацию внутреннего отверстия. Введение сигмоидоскопа (см. Эндоскопия), который представляет собой инструмент для визуального исследования гораздо большей длины, помогает врачу определить, вызвана ли проблема онкологическими заболеваниями, болезнью Крона или другим нарушением.

Лечение

Для свищей, вызванных болезнью Крона, препараты

Ранее единственным эффективным лечением было хирургическое вмешательство — вскрытие свища (фистулотомия). При хирургическом вмешательстве иногда частично рассекают сфинктер. Если разрезают слишком большую часть сфинктера, то у человека могут возникать проблемы с контролем дефекаций. При проведении операции по новым методикам используют перемещаемый лоскут (лоскут растягивают над отверстием свища) или другие процедуры для закрытия внутреннего отверстия свища. Применение биологических пломбировочных материалов и инстилляции фибринового клея является альтернативой рассечению свища.

Если человек страдает от диареи или болезни Крона, которая может замедлить заживление раны, хирургическое вмешательство обычно не проводят. Препараты, используемые для лечения болезни Крона, могут помочь закрыть свищ.

Свищ – это патологическая связь между двумя различными структурами организма или внешней средой, которая может быть представлена ​​как небольшой туннель; в случае анального свища туннель соединяет анальный канал и кожу около заднего прохода.

В мужском поле они встречаются в пять раз чаще, чем в женском, а наиболее часто поражаемый возраст составляет от 30 до 40 лет.

Они обычно образуются в результате анальных абсцессов, которые не заживают должным образом. Абсцессы в основном происходят из анальных желез, которые расположены между внутренним анальным сфинктером и внешним анальным сфинктером и открываются в анальный канал. Когда выход этих желез блокируется, или когда эти железы заражены фекальными патогенами, у них может развиться инфекция, которая, в свою очередь, может привести к абсцессу, скоплению гнойного материала.

В 50% случаев абсцесс может проникать в межфинктерное пространство до поверхности перианальной кожи, чтобы найти выход для гнойного содержимого. Образующаяся нора имеет название анального свища.

Анальные свищи возникают с тупой, но постоянной болью в анальной области, которая усиливается при дефекации. Созданный абсцесс также может служить отправной точкой для системной инфекции, которая может проявляться лихорадкой и общим недомоганием.

Другие симптомы, которые могут возникнуть:

  • перианальный отек,
  • потеря гноя, серозного материала, крови или кала из фистулы,
  • мацерация кожи вокруг свища,
  • запор ,
  • tenesmo (ощущение необходимости дефекации, даже если в этом нет необходимости, или неполное опорожнение после эвакуации).

Лечение является хирургическим и состоит из:

  • при полном дренировании абсцесса,
  • при закрытии свища.

причины

Формирование анального свища является прямым следствием наличия анального абсцесса (скопления гнойного материала), который, не проникая в анальный канал, ищет и создает альтернативный способ, чтобы иметь возможность дренировать наружу.

Читайте также:  Почему после ходьбы падает давление

Таким образом, анальный свищ образует аномальную связь между анальным каналом и перианальной кожей (кожей около заднего прохода).

Чтобы понять, что определяет формирование анального свища, необходимо понять факторы, лежащие в основе формирования анального абсцесса.

В 90% случаев анальный абсцесс является прямым следствием воспаления анальных желез, расположенных в ректальном канале и включенных между внутренним анальным сфинктером и наружным анальным сфинктером. В большинстве случаев воспаление анальных желез вызвано

  • Обструкция нормального железистого оттока внутри анального канала. Эта обструкция может быть вызвана длительным застоем большого количества фекального материала в ампуле прямой кишки, слизи, которая проникает в протоки железы, или наличием инородных тел. Стаз содержимого железы предрасполагает к его инфекции бактериями, которые колонизируют ректальный канал, с возможным последствием образования абсцесса, который, в свою очередь, может вызвать образование фистулы.
  • Прямая железистая инфекция бактерий . Это происходит реже и предрасполагает к снижению иммунной защиты человека .

В оставшихся 10% случаев анальный абсцесс образуется из-за

  • воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона , дивертикулит и язвенный колит .
  • колоректальный рак ,
  • аноректальная травма,
  • гидраденит гнойный ,
  • туберкулез ,
  • венерические заболевания , такие как сифилис ,
  • осложнение предыдущей ректальной хирургии.

симптомы

Клиника анального свища также включает клинику анального абсцесса, которая в большинстве случаев является прямым следствием.

Основными признаками и симптомами, возникающими в случае анального (пери) свища, являются

  • анальный зуд , который может сопровождаться царапинами,
  • тупая и постоянная перианальная боль в течение дня, которая усиливается при дефекации,
  • отек вокруг ануса,
  • мацерация кожи и раздражение вокруг заднего прохода,
  • потеря гноя, серозной жидкости, крови и, реже, кала из фистулы,
  • лихорадка,
  • общее недомогание,
  • неприятный запах,
  • кровь и / или гной в фекалиях,
  • запор (боль может отложить дефекацию, чтобы вызвать запор),
  • тенесмо (стимул необходимости дефекации без выделения фекалий).

диагностика

Как диагноз свища, так и перианальный абсцесс в основном являются клиническими. Чаще всего пациент сообщает о тупой и постоянной анальной боли, которая усиливается во время дефекации, связанной или иным образом с другими характерными симптомами свища.

Для диагностики анального свища также важно проктологическое обследование, которое состоит из внешнего наблюдения ануса и цифрового ректального исследования. Внешнее наблюдение за анусом может показать перианальный отек или мацерацию кожи вокруг ануса, в то время как благодаря цифровому исследованию прямой кишки врач может обнаружить при наличии свища небольшую затвердевшую опухоль при внутри анального канала.

Иногда, чтобы идентифицировать сложные свищевые пути и точное местоположение абсцессов, необходимо выполнить трансанальное ультразвуковое исследование с вращающимся на 360 ° зондом. Это обследование имеет диагностическую точность 80-90%. Трансанальная ультрасонография выполняется с использованием длинного тонкого зонда, вставленного из заднего прохода, чтобы покрыть всю прямую кишку. Благодаря акустическим волнам, которые излучает зонд, на мониторе можно видеть и анализировать анус, прямую кишку и все соседние мышечно-связочные структуры.

В еще более сложных случаях возможно, что требуется перианальный магнитный резонанс , хотя этот метод очень дорог и не добавляет много информации для трансанального ультразвука. Поэтому он редко запрашивается.

Терапевтической стратегией для разрешения анального свища является хирургическое вмешательство, которое всегда должно сопровождаться, если оно присутствует, терапией перианального абсцесса.

Абсцесс может быть удален амбулаторно или может потребовать реального хирургического вмешательства:

  • При амбулаторном лечении проводится местная анестезия, и кожа над абсцессом надрезается, чтобы его можно было вытечь наружу.
  • Когда, с другой стороны, абсцесс является более глубоким, он требует госпитализации и реальной операции, при которой гнойная жидкость всасывается и удаляется; можно практиковать:
    • в седации с местной анестезией,
    • разбудить больного с локальной анестезией ( спинальной или эпидуральной ).

Однако для устранения анального свища всегда необходима операция, которую можно выполнять одновременно с процедурой удаления перианального абсцесса.

Наиболее классические хирургические варианты для разрешения анального свища:

  • Фистулотомия : процедура, которая включает в себя резку по всей длине фистулы так, чтобы она зажила в виде плоского рубца изнутри наружу. Он зарезервирован для самых простых и поверхностных свищей.
  • Сетоне : техника, предназначенная для самых глубоких и сложных свищей. Это вмешательство, которое проводится несколько раз, так как лечение этих свищей одновременно может привести к повреждению анального сфинктера и, следовательно, к недержанию кала. , Он заключается в расположении внутри свища небольшой трубки, называемой сетоном, которая позволяет ее дренажу наружу. Сетон периодически подвергается растяжению при каждом амбулаторном посещении, чтобы все больше и больше рассекать свищ и анальный сфинктер, но в то же время позволяет заживлять небольшую часть разреза сфинктера между одним посещением и другим. , В целом лечение длится несколько месяцев, в течение которых пациент может выполнять свою обычную деятельность.
  • Фистулэктомия : хирургическая техника, которая включает в себя полное удаление свища в блоке, восстановление создаваемой брекчии и восстановление слизистой оболочки эндоректальной области с помощью слизистой оболочки и подслизистого лоскута.
  • Закрытие свища фибриновым клеем : включает в себя введение в свищ фибринового клея, способного закрыть свищевой канал. Это чрезвычайно простой и минимально инвазивный метод, но отягощенный высокой частотой рецидивов, примерно в 40-50% случаев.
Читайте также:  Польза аутогемотерапии

В последние годы, благодаря новым технологиям, были также разработаны очень сложные, малоинвазивные инновационные методы, основным преимуществом которых является сокращение пребывания в стационаре и осложнения, которые могут возникнуть во время реальной операции. Среди них наиболее часто используемые в настоящее время

  • Техника LIFT (перевязка межфинктерного свищевого тракта),
  • VAAFT (Видео помощь при лечении анального свища).

Аноректальные пороки развития (АРПР) (аноректальные мальформации (АРМ)) достаточно часто встречаются в практике детского хирурга (1:4000-5000). Различные формы АРМ наблюдаются как у мальчиков, так и у девочек. Аноректальные пороки развития включают широкий спектр болезней, поражающих прямую кишку и заднепроходной канал, а так же мочеполовую систему. Мальчики страдают данной патологией чаще, чем девочки (соотношение 2-1). Дефекты могут быть как очень незначительные, с хорошим функциональным прогнозом, так и связанные с другими тяжелыми пороками развития, и имеющие слабый функциональный прогноз.
Дети с данной патологией должны лечиться в специализированном отделении, которое целенаправленно занимается колопроктологическими больными.
В отделении ежегодно оперируется более 30 детей с различными формами атрезии ануса. У нас накоплен значительный опыт лечения и послеоперационного ведения детей с данной тяжелой патологией со всех концов России (более 400 детей). Сотрудники отделения обладают необходимым опытом, чтобы помочь данной группе пациентов.
В отделении разработаны необходимые алгоритмы для лечения детей с низкой, промежуточной и высокой формами атрезии ануса.
Материал сайта абдоминальной хирургии neotlsurg.ru

Материал сайта абдоминальной хирургии neotlsurg.ru

Клинические проявления

Есть несколько важных клинических особенностей, которые должны быть выявлены при осмотре промежности: наличие или отсутствие заднего прохода, наличие влагалищных и уретральных свищей, наличие и точное расположение свища, размер анального углубления, выраженность или отсутствие срединного шва, наличие комплекса ягодичных мышц. При диагностировании у ребенка АРПР необходимо провести комплекс дополнительных инструментальных исследований, направленных на исключение опасных для жизни пациента пороков спинного мозга, пищевода, сердечно-сосудистой системы. Чтобы идентифицировать аномалии правильно, врачу необходимо детально понимать нормальную анатомию промежности.

Классификация

Аноректальные ПРК классифицируются в зависимости от расположения окончания кишечника относительно мышц-леваторов, образующих диафрагму таза. Считается, что младенцы, у которых окончание толстой кишки проходит через леваторы, имеют так называемый низкий дефект развития, как правило, устраняемый с помощью местного хирургического вмешательства с хорошим исходом. В случае же, когда окончание толстой кишки расположено внутри или над мышцами-леваторами (высокий дефект развития), то данный ПРК обычно распространяется на мочевые пути (у мальчиков) и половые органы (у девочек), что затрудняет устранение аномалии хирургическим путем.

Хирургическая тактика при промежуточных формах атрезии ануса

Мы с успехом применяем отлично зарекомендовавшую себя методику сакральной проктопластики при лечении свищевых форм атрезии заднего прохода (ректовестибулярный и ректоуретральный свищи).

Рентгенограмма больного К., 7 мес. Контрастное вещество введено в отводящий конец противоестественного заднего прохода. Визуализируется ректоуретральный свищ

Момент операции больного К., 7 месяцев. Заднесаггитальным разрезом обнажен дистальный отдел прямой кишки и ректоуретральный свищ

Этап операции больной Ф., 7 месяцев. Окончание операции, сформировано заднепроходное отверстие

Высокие формы атрезии ануса

В 2000 году Georgeson K.E. представил опыт лапароскопически-ассистированной проктопластики у 11 детей с анальной атрезией. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечался живой симметричный анальный рефлекс. Данная методика обладает многими преимуществами, включая превосходную визуализацию ректо-органного свища и окружающих структур, точного низведения кишки через анатомическую среднюю линию и сфинктерный аппарат и минимально агрессивным воздействием на ткани.
В нашей клинике впервые в России выполнена лапароскопическая проктопластика в 2005 году. К настоящему моменту мы имеем самый большой опыт по стране. Нами выполнено более 45 эндохирургических оперативных вмешательств, детям в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет, по поводу высоких форм аноректальных мальформаций.

План, по которому были обследованы дети с атрезией ануса и прямой кишки был комплексным и состоял из:

  • Анамнез (история жизни, проводимое ранее лечение)
  • Осмотр промежности
  • Клинико-лабораторные исследования (осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ)
  • Рентгеноскопия и рентгенография толстой кишки
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости и промежности
  • ЭКГ
  • Электромиография запирательного аппарата прямой кишки в предоперационном периоде
  • Электромиостимуляция в интраоперационном периоде
Читайте также:  Свищ рядом с задним проходом

Оперативное лечение данной группы пациентов проводится в 3 этапа:

1 этап: всем детям накладывалась колостома, для предотвращения аспирационной пневмонии, каловой интоксикации, перфорации кишки, перитонита.
Наиболее предпочтительным с нашей точки зрения является создание раздельной сигмостомы. Основным моментом при формировании подобной стомы является необходимость сохранения краевой аркады, которая в последующем позволяет низвести мобилизованный отдел толстой кишки на промежность. Использование раздельной сигмостомы позволяет сохранить дистальный отдел кишки для низведения, в то время как при наложении дистальной стомы у детей потребовалась резекция этого участка кишки. Нами ни разу не наблюдалось пролапса приводящего отдела кишки, что имело место при наложении стомы на восходящий отдел кишки.

Видеоассистируемую мы выполняем в 2 этапа:

1 этап: лапароскопический. Выполняли лапароскопию с введением 3 или 4 троакаров (диаметром 3 и 5мм). У детей до года мы пользовались 3-миллиметровыми троакарами.

При ревизии брюшной полости выявляли атрезированный отдел толстой кишки. Мобилизацию кишки начинают с выполнения отверстия в брыжейке на уровне переходной складки. Прямую кишку мобилизовали сзади, латерально и затем спереди, постепенно выделяя ее циркуляцию. На этом этапе диссекцию лучше выполнять биполярным коагулятором или используя «гармонический» скальпель для минимизации повреждающего действия электроножа на ткани. Мобилизацию следует проводить, не повреждая мышечную стенку кишки, до выделения свища.
Ректовезикальный свищ должен быть прошит, затем пересечен максимально близко к мочевому пузырю, в противном случае возможно образование дивертикула мочевого пузыря. Мобилизовывали прямую кишку вглубь малого таза и оценивали возможность низведения толстой кишки на промежность без натяжения.
2 этап: промежностный. Данный этап начинали с идентификации наружного сфинктера, используя нейростимулятор. Границы сфинктера помечали красителем. Неоанус должен расположиться в центре меток, обычно там же бывает углубление в коже. Кожу рассекали по средней линии на 6-8 мм. Центр сфинктера подсвечивали оптикой со стороны брюшной полости и осторожно проводили трансанальную диссекцию сфинктера до 1,5-2,0 см, в верхней точке, где сходятся леваторы, кпереди от pubococcygeus. Затем через первичный тоннель, также под контролем оптики, осторожно раздвигая ткани вводили 10-миллиметровый троакар, тем самым формируя канал. Кишку захватывали и выводили через троакар на промежность, контролируя, чтобы она не перекрутилась и без натяжения край кишки подшивали к коже. Лапароскопически прямая кишка подтягивалась и ректоанальный анастомоз инвагинировался, заводя неоанальную кожу под наружный сфинктер. Ни в одном случае не было трудностей с низведением кишки на промежность.
Длительность операции составила от 120 до 180 мин. Интраоперационных осложнений не было.

Внешний вид передней брюшной стенки после лапраскопического лечения ректо-визикального свища

В послеоперационном периоде отмечалась ранняя активизация больных, отсутствие выраженного болевого синдрома, стул по стоме появлялся в первые сутки. Обязательным компонентом реабилитационного лечения являлось профилактическое бужирование заднего прохода. Первый сеанс дилатации проводили с 10-х послеоперационных суток. Начинали с бужа №4-5 и заканчивали №14 по Гегару.
Дети с высокой атрезией ануса обычно проходят лечение в несколько этапов. Сначала выводится колостома, затем проводится задняя сагиттальная аноректопластика с последующим закрытием колостомы через 3-6мес. Косметические результаты при этом лишь удовлетворительные, функциональные результаты противоречивы. Возможно, что разделение сфинктера при диссекции и выстилка анального канала денервированной слизистой негативно сказываются на его запирательной функции. К тому же недостаточность внутреннего сфинктера делает труднодостижимым навыки полного держания кала. Нарушение подвижности ректосигмоидного отдела толстой кишки усугубляет недержание кала у этих пациентов. При использовании лапароскопически ассистированной методики, этих осложнений можно избежать. У детей, которые находились под нашим наблюдением, результаты лечения достоверно лучше, чем после традиционных способов хирургического лечения. Причем, это касается не только косметического, но и функционального результата. Также, при выполнении ЭМГ наружного сфинктера, у всех детей в послеоперационном периоде отмечался живой и симметричный анальный рефлекс, что не всегда характерно для традиционной проктопластики.
Таким образом можно утверждать, что эндохирургический способ коррекции высоких форм аноректальных пороков развития обладает целым рядом преимуществ, по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами у данной группы пациентов. Особенно это касается значительно лучших функциональных и косметических результатов. Так же благодаря лапароскопии увеличивается точность выполнения манипуляций и значительно снижаются риски интраоперационной травмы близлежащих органов и развития спаечного процесса.
На основании полученных нами результатов и анализа зарубежной литературы нами был разработан алгоритм действий при лечении детей с высокими формами аноректальных пороков развития:

Материал сайта абдоминальной хирургии neotlsurg.ru

Ссылка на основную публикацию
Свечи с глицерином отзывы взрослых
Среди многих слабительных средств, которые предлагаются в аптеках, свечи от запор а стоят на особом месте. Простота в использовании, быстрое...
Светлый кал от молока
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по...
Светлый промежуток при чмт
светлый промежуток — период фазно или приступообразно протекающей психической болезни, во время которого полностью или почти полностью отсутствуют симптомы болезни...
Свечи с индометацином показания к применению цена
Действующее вещество Состав и форма выпуска препарата Суппозитории ректальные от белого до светло-желтого цвета, торпедообразной формы, с гладкой поверхностью, без...
Adblock detector