Сзп это в медицине

Сзп это в медицине

КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СЛУЖБЕ КРОВИ

Они становятся вектором развития трансфузионной медицины

Международное общество переливания крови (International Society of Blood Transfusion, ISBT) самым перспективным направлением развития трансфузионной медицины полагает развитие технологий лечебного применения клеток крови – клеточной терапии. В С.-Петербурге в рамках Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» состоялся симпозиум, посвященный современным клеточным технологиям.

Инактивация патогенов в компонентах крови

Руководитель центра крови университета Инсбрука (Австрия) Вальтер Нуссбаумер обобщил опыт внедрения и применения технологии инактивации патогенов в компонентах крови. Практическим врачам было интересно ознакомиться с практикой заготовки компонентов крови (см. табл. 1).

Заготовка компонентов крови в Австрии в 2007 г.

Компонент

Всего

На 1000 населения

Взвесь эритроцитов в SAGM

Плазма для фракционирования

Отличия австрийской практики от российской:

а) нет эритроцитной массы, готовят только эритроцитную взвесь;

б) дифференцированно учитывают пулированные и аферезные тромбоциты;

в) отдельные дозы тромбоцитов, выделенные из цельной крови, не переливают;

г) в клинику в основном выдают вирусинактивированную плазму;

д) использование карантинизированной плазмы сокращается, новая закладка в карантин не производится;

е) клиникой востребовано не более 25 % плазмы, выделенной из цельной крови; оставшиеся 75 % направляются на завод по производству препаратов плазмы.

Во всем мире, и в России тоже активно внедряется фотохимический метод вирусинактивации плазмы с использованием метиленового синего (МС-СЗП). Около 20 лет использования этого метода позволяют сделать заключение об отсутствии случаев передачи инфекций, снижении количества побочных реакций по сравнению с обычной плазмой, эффективности МС-СЗП в широком спектре клинических ситуаций:

— изолированные дефициты факторов свертывания V и XI;

— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

— обменные трансфузии при желтухе у недоношенных детей;

— комплексные дефициты факторов свертывания различного генеза.

Интересен опыт Великобритании, где не переливают отечественную плазму из-за риска передачи прионов – возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба. Вся плазма инмоприруется из США. При этом плазму, переливаемую детям до 18 лет, дополнительно вирусинактивируют метиленовым синим и видимым светом.

В дополнение к имеющимся данным о сохранности факторов свертывания в вирусинактивированной плазме в 2009 г. установлена сохранность тромбингенерирующего понетциала. Примечательно, что способность к генерации тромбина остается неизменной в течение 24 часов после размораживания как обычной плазмы, так и МС-СЗП.

В общем виде преимущества МС-СЗП:

— нет необходимости карантинизации;

— быстрый ответ на реальную клиническую потребность;

— использование в месте заготовки или переливания крови;

— объем плазмы на 50 мл больше по сравнению с плазмой, вирусинактивированной методом растворитель-детергент;

— высокая концентрация факторов свертывания;

— сниженное количество доз, необходимых для лечения одного пациента;

— накопленные данные о безопасности;

— воспроизводимые параметры качества;

— нет необходимости в дополнительном морозильном оборудовании;

— возможность отправить больше доз для фракционирования;

— возможность использовать плазму мужчин для профилактики связанного с трансфузией острого повреждения легких (ТРАЛИ).

С развитием онкологии и гематологии в мире возрастает количество пациентов, нуждающихся в трансфузиях тромбоцитов. Традиционный подход предполагает переливание тромбоцитов, взвешенных в плазме. При этом переливание донорской плазмы реципиенту тромбоцитов не нужно и несет с собой риск побочных реакций:

— фебрильные негемолитические трансфузионные реакции (их частота достигает 15 % у пациентов с реакциями в анамнезе и прямо пропорциональна сроку хранения тромбоцитов);

— аллергические реакции к белкам плазмы (местные, системные, анафилактические);

— аллергические реакции к веществам, растворенным в плазме;

Новое решение в приготовлении концентратов тромбоцитов – использование взвешивающих растворов. В закрытой системе 70 % плазмы, в которой исходно заготовлены аферезные либо пулированные тромбоциты, замещаются специальным раствором. В России зарегистрирован раствор SSP+ (табл. 2).

Таблица 2

Состав и назначение составляющих раствора

для взвешивания тромбоцитов SSP+

Компонент

Назначение

Профилактика активации тромбоцитов

Снижение продукции лактата

Поставщик энергии (АТФ)

Снижение выхода цитокинов из тромбоцитов

Показано, что при использовании взвешивающих растворов в концентрате тромбоцитов снижается содержание антиэритроцитарных антител. Соответственно: а) становится незначимой АВО-несовместимость; б) тромбоциты группы О становятся универсальной трансфузионной средой.

При аппаратной заготовке взвешивающий раствор позволяет сократить объем эксфузии плазмы у донора.

В центре крови взвешивающие растворы позволяют увеличить заготовку плазмы, отказаться от отмывания тромбоцитов, улучшить логистику за счет 7-дневного хранения тромбоцитов и отказа от необходимости подбора АВО-совместимых тромбоцитов.

Еще важный момент – взвешивающий раствор обеспечивает стандартность оптических свойств концентрата тромбоцитов, что является условием методов инактивации патогенов в тромбоцитах. Таких методов на сегодняшний день в мире известно три. Два фотохимических – с добавлением к тромбоцитам амотосалена либо рибофлавина. Еще один метод не предполагает внесения каких-либо веществ в трансфузионную среду. При этом инактивация патогенов происходит за счет повреждения нуклеиновых кислот ультрафиолетовым светом при интенсивном помешивании тромбоцитов в специальном контейнере. Параметры качества клеток при этом остаются в пределах нормы, а риск посттрансфузионного сепсиса или вирусной инфекции исчезает.

Читайте также:  Как сделать глаза более голубыми

Фотохимиотерапия

Выступление Президента Французской ассоциации гемафереза Фархада Хешмати было посвящено фотохимиотерапии: ее истории, механизмам действия, показаниям и побочным реакциям.

Процедура фотохимиотерапии состоит из трех этапов:

— заготовка лейкоцитов (обогащенных мононуклеарами);

— обработка клеток 8-метоксипсораленом и облучение ультрафиолетом;

— реинфузия фотомодифицированных клеток.

Основы фотохимиотерапии были заложены в Древнем Египте и Индии, жители которых знали о содержании в некоторых растениях веществ, повышающих чувствительность кожи к действию солнечных лучей.

ПУВА-терапия (прием фотосенсибилизаторов и ультрафиолетовое облучение кожи) в настоящее время является эффективным способом лечения таких кожных заболеваний, как псориаз и атопический дерматит.

В 1982 г. был предложен метод экстракорпорального ультрафиолетового облучения клеток Сезари при одноименном синдроме на фоне орального приема псораленов.

В 1990 г. Ф.Хешмати и Ж.Андрэ создали устройство для экстракорпоральной обработки псораленом и ультрафиолетового облучения мононуклеаров периферической крови.

Показана эффективность этой процедуры при Т-клеточной лимфоме, аутоиммунных заболеваниях, рассеянном склерозе, отторжении трансплантата и болезни «трансплантат против хозяина», ВИЧ-инфекции, рестенозе коронарных артерий, атопическом дерматите.

При оптимальной схеме проведения процедур экстракорпоральная фотохимиотерапия имеет иммуномодулирующий эффект с участием процессов апоптоза, блокированием иммунопатологических процессов. При этом нет общей иммуносупрессии, нет повреждения органов, не накапливаются токсические продукты и нет увеличения частоты инфекций.

Основной недостаток технологии – необходимость доставки пациента в центр фотохимиотерапии. Нам такие центры еще предстоит создать.

Транплантация клеток пуповинной крови

Наибольшее внимание привлек доклад мировой звезды – руководителя лаборатории клинических исследований в клеточной терапии Парижского университета, руководителя онкогематологического отделения госпиталя Сент-Луис профессора Элиан Глюкман. Более 20 лет назад коллектив, возглавляемый доктором Глюкман, выполнил первую пересадку стволовых клеток пуповинной крови пациенту с анемией Фанкони. Весьма убедителен был слайд с фото этого пациента сегодня: крепкий молодой мужчина с женой и ребенком. Технология распространилась по всему миру, а ее автор, по мнению российских коллег, достойна Нобелевской премии.

На добровольной основе банки пуповинной крови и центры ее трансплантации объединены в сеть ЕВРОКОРД, по данным которой с 1988 г. по март 2009 г. в 437 центрах 47 стран выполнено 5223 пересадки пуповинной крови. Во Франции выполнено 1125 трансплантаций, в США – 904, в Испании – 653, в Италии – 589. В России пока выполнено всего 8 пересадок.

Начиная с 2006 г. стволовые клетки пуповинной крови чаще пересаживают взрослым, чем детям. Основные показания: острый лейкоз, миелодиспластический синдром, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, лимфома, миеломная болезнь.

Пятилетняя выживаемость неродственных реципиентов при злокачественных заболеваниях составляет 40 %, а при незлокачественных – 56 %.

При этом эффективность лечения увеличивается. Так, двухлетняя выживаемость детей со злокачественными заболеваниями в 1999-2000 гг. составила 43±3%, в 2001-2003 гг. — 43±3%, а в 2004-2008 гг. 47±3%.

Для трансплантации клеток пуповинной крови характерно сниженная частота болезни «трансплантат против хозяина» по сравнению с пересадкой стволовых клеток костного мозга, сокращенный период нейтропении и тромбоцитопении. Скорость приживления прямо пропорциональна дозе введенных стволовых клеток, их оптимальное содержание – не менее 2×10 5 на кг веса тела реципиента.

Разрабатывается алгоритм выбора: при какой степени HLA-несовместимости взрослого пациента с аллогенным взрослым донором следует предпочитать пуповинную кровь.

Еще одно перспективное направление – введение стволовых клеток не в вену, а непосредственно в костный мозг (гребень подвздошной кости) реципиента. Такой способ обеспечивает скорейшее приживление, более быстрое восстановление тромбоцитов и менее тяжелую острую БТПХ.

Показана возможность ex vivo экспансии стволовых клеток. Тем самым в биотехнологическом инкубаторе можно многократно увеличить количество необходимых стволовых клеток. Предметом научных исследований в этом аспекте является выбор состава «цитокинового коктейля» питательной среды.

Также в регенеративной медицине можно использовать иные, «негемопоэтические» клетки пуповинной крови: кровь, эндотелий пуповины, Вартонов Студень, плаценту. Сейчас начато интенсивное изучение биологических особенностей этих клеток.

Таким образом выделено три направления консервирования стволовых клеток пуповинной крови:

  1. Для неродственной аллогенной трансплантации.
  2. Для пересадки больному сиблингу.
  3. Для аутологичного использования.

Аутотрансфузии в неонатологии

На высоком уровне, заданном именитыми зарубежными коллегами, оказалось выступление руководителя отделения гравитационной хирургии крови Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова профессора Татьяны Федоровой (Москва). Впервые были показаны возможности использования аутокомпонентов пуповинной крови в качестве альтернативы донорским трансфузиям в неонатологии.

Как и в медицине вообще, основная доктрина современной трансфузиологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии:

— наиболее полное сохранение собственной крови пациента;

— минимальное использование компонентов донорской крови.

Интерес к применению пуповинной крови для аутотрансфузий обусловлен совершенствованием методик выхаживания глубоконедоношенных новорожденных и хирургической коррекции врожденных пороков развития в сочетании с потребностью в трансфузии донорских компонентов крови.

Для переливания крови в неонатологии характерны специфические проблемы:

— переливание крови взрослых доноров несет в себе существенный риск передачи гемотрансмиссивных заболеваний, иммунологической несовместимости, отличается по клеточному и биохимическому составу;

Читайте также:  Сахарный диабет вылечивается или нет

— методики аутодонорства практически не применимы у новорожденных.

— единственным видом аутологичного гемокомпонента в неонатологической практике является пуповинная кровь.

Возможны два подхода трансфузий пуповинной крови.

Во-первых, заготовка и аутотрансфузия цельной пуповинной крови. Этот способ применяется в основном для возмещения кровопотери при хирургической коррекции врожденных пороков развития. Существенный недостаток – невозможность длительного хранения из-за гемолиза и образования микросгустков

Второй подход – заготовка и аутотрансфузия эритроцитарной массы. Этот способ исследуется и применяется в ряде университетов Европы. Для его реализации необходимы специальные системы контейнеров для сбора, фракционирования и хранения пуповинной крови.

Аутологичную эритроцитную массу из пуповинной крови можно хранить в течение 21-42 дней.

Вопрос применения пуповинной аутоплазмы остается открытым, поскольку в каждом случае ее коагуляционный потенциал зависит от соотношения плазма / антикоагулянт.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова с 2006 г. разрабатываются методы заготовки, хранения и применения аутокомпонентов пуповинной крови.

Показания для заготовки:

— гестационный возраст при рождении 28-37 недель;

— наличие внутриутробно диагностированных пороков развития, требующих хирургической коррекции, независимо от срока гестации при рождении;

— острая гипоксия при рождении, независимо от срока гестации при рождении;

— вероятность рождения ребенка с редкой группой крови, затрудняющей подбор донора;

— отказ родителей от трансфузии новорожденному донорских компонентов крови.

Противопоказания для заготовки:

— наличие у матери инфекций: ВИЧ, гепатиты В и С, сифилиса;

— наличие у матери острого инфекционно-воспалительного или септического процесса любой локализации;

— хорионамнионит (по данным УЗИ);

— наличие гемолитической болезни у плода любой степени тяжести (конфликт по резус-фактору или АВО);

— пороки плода, несовместимые с жизнью.

Получено 56 образцов пуповинной крови с использованием системы контейнеров для сбора, фракционирования и хранения пуповинной крови с 21 мл антикоагулянта СРD. Кровь разделена на эритроцитную массу и плазму.

Объем образцов цельной крови – 77,6 ± 30,7 мл (от 36 до 200 мл).

Объем эритроцитной массы — 40,5 ± 16,8 мл.

Эритроциты хранили при +4 ºС в течение 21 суток.

Разработаны методики клинического применения аутоэритромассы для терапии анемии у новорожденных. Определены показания к аутотрансфузии.

В первые сутки жизни – концентрация гемоглобина менее 130 г/л.

Начиная со вторых суток жизни:

— концентрация гемоглобина менее 100 г/л в сочетании с тяжелыми дыхательными и гемодинамическими нарушениями;

— концентрация гемоглобина менее 80 г/л – при наличии клинических признаков анемии;

— восполнение кровопотери и коррекция анемии после оперативных вмешательств.

Аутологичные эритроциты перелиты 18 новорожденным для лечения анемии при тяжелой сочетанной патологии и/или недоношенности (29-34 недели гестации); 38 новорожденным для восполнения кровопотери и коррекции анемии в послеоперационном периоде.

Во всех случаях аутотрансфузии оказалось достаточно для купирования анемии и восстановления нормальных гемоконцентрационных показателей без дополнительных донорских трансфузий.

Ни в одном из 56 случаев посттрансфузионных реакций и осложнений не отмечено.

Трансфузия донорских эритроцитов в группе сравнения приводила к меньшему приросту гемоглобина, нежели переливание аналогичной дозы эритроцитов пуповинной крови.

Таким образом, наряду с совершенствованием традиционных технологий получения и применения компонентов крови вектором развития трансфузионной медицины становится применение клеточных технологий.

Евгений Жибурт

заведующий кафедрой трансфузиологии Института усовершенствования врачей, профессор.

Показания и противопоказания к переливанию СЗП

Показаниями для назначения переливаний СЗП являются:

  1. ДВС-синдром, осложняющий течение шока различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простатите), синдром массивных трансфузий;
  2. острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
  3. болезни печени, сопровождающиеся уменьшением продукции плазменных факторов свертывания и соответственно их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
  4. передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и др.)
  5. при выполнении лечебного плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе;
  6. коагулопатиии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать СЗП с целью восполнения ОЦК (есть более безопасные и более экономичные средства) или для парентерального питания. С осторожностью следует назначать переливание СЗП больным с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром струйно или капельно – с учетом клинических показаний (при остром гипокоагуляционном ДВС-синдроме – преимущественно струйно). Запрещается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной таковой при переливании эритроцитов). Следует помнить, что решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций являются первые несколько минут после начала инфузии СЗП, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема.

Читайте также:  Кенакорт мазь инструкция по применению

Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При гипокоагуляционном ДВС-синдроме показано введение не менее 1000 мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и ЦВД. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов СЗП под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины; в этом случае введение небольших количеств СЗП (300-400 мл) неэффективно.

При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК, для взрослых – более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого гипокоагуляционного ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.

При хроническом гиперкоагуляционном ДВС-синдроме, как правило, переливание СЗП сочетают с назначением гепарина (необходим коагулологичский контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой СЗП – не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание СЗП из расчета 15 мл на 1 кг массы тела с последующим, через 4-8 ч, повторным переливанием СЗП в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в водяной бане при температуре +37 0 С. При этом в плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Дата добавления: 2014-01-14 ; Просмотров: 3261 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Свежезамороженная плазма (СЗП)

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы – нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза ) и чаще – свежезамороженная плазма. СЗП содержит в своем составе весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности (в т.ч. ферменты), жиры, углеводы и соли. На 90% она состоит из воды.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда согласительных конференций по использованию СЗП позволили Krenkel D (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практике, которые, по мнению некоторых исследователей [10], приемлемы и для взрослых больных.

— лабораторно подтвержденный изолированный дефицит факторов свертывания крови или ингибиторов ( АТ — III , протеины C , S );

— передозировка орального антикоагулянта;

— дефицит витамина К ;

— острый ДВС синдром;

— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

— совместно с эритроцитарной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

Условные показания (только при наличии кровотечения и лабораторно подтвержденной коагулопатии ):

— массивная трансфузия (замещение);

— тяжелое поражение печени;

— сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (при коагулопатии потребления).

При всех других состояниях трансфузия СЗП не обоснована. К ним относятся:

1. Коррекция гиповолемии .

С целью восстановления ОЦК трансфузия СЗП не показана. В действительности, волемическое действие плазмы весьма незначительно и непродолжительно. Оно уступает даже волемическому действию раствора альбумина и существенно ниже объемзамещающего эффекта коллоидных плазмозаменителей .

2. Белковое парентеральное питание при гипопротеинемических состояниях.

Введение плазмы, наоборот, стимулирует катаболизм белков. С целью нутритивной поддержки необходимо использовать специальные препараты для парентерального или энтерального питания, которые имеются на современном рынке в достаточном количестве.

3. Стимуляция иммунитета. Для этих целей разработаны человеческие иммуноглобулины (исключение — антистафилококковая плазма, в состав которой входят соответствующие АТ).

— эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна. Одна доза плазмы для лечения взрослого больного является гомеопатической и несоответствующей. Если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз.

— замещение АТ — III может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем АТ- III , но контролированных исследований, доказывающих его эффективность, также нет.

Основные показатели коагулограммы , позволяющие в большей или меньшей степени объективно оценить систему гемостаза, и которые мы используем в нашей клинике, включают:

— АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Его норма составляет 25-35 сек. Удлинение АЧТВ указывает на тенденцию к гипокоагуляции , что наблюдается при дефиците факторов свертывания крови, а также при избыточной гепаринизации . Укорочение АЧТВ свидетельствует, соответственно, о гиперкоагуляции крови у данного пациента.

— ПИ ( протромбиновый индекс). Нормальные величины данного показателя 70-100% и его снижение также является признаком дефицита факторов свертывания или передозировки непрямых антикоагулянтов. Необходимо учитывать, что местом синтеза протромбина является печень, поэтому ее патология может существенно влиять на указанный показатель.

Размороженная плазма не подлежит хранению и должна быть использована не позднее 1-2 ч после оттаивания (24 ч по другим источникам), во избежание потерь активности факторов свертывания.

Необходимо подчеркнуть, что при переливании СЗП всегда существует опасность трансфузионной передачи инфекций и вирусов, а также аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.

Ссылка на основную публикацию
Сзади головы шишка на затылке
7 минут на чтение Возникновение шишки на волосяной части головы сразу не замечается, только достигая довольно приличных размеров, она обнаруживает...
Сердце болит долгое время
Боли в области грудной клетки часто связывают с заболеванием сердца, по этой причине количество вызовов скорой помощи зашкаливает. Причин, от...
Сердце болит и быстро бьется
Бывает, «сердце в груди бьется, как птица» или «как осенний лист дрожит». А иногда «то забьется, то замрет». На языке...
Сзп это в медицине
КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СЛУЖБЕ КРОВИ Они становятся вектором развития трансфузионной медицины Международное общество переливания крови (International Society of Blood Transfusion,...
Adblock detector